I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 8 (4 - Herfst)

Desistance bij plegers van zedenfeiten

Stijn De Hert

inleiding

          Een strafblad is een vanzelfsprekend gegeven in onze samenleving. Rechters gebruiken het om in te schatten welke juridische reactie het meest gepast is en we hebben er begrip voor dat een werkgever ons vraagt om een uittreksel uit het strafregister. We gebruiken het strafregister om onze maatschappij te beveiligen. Onderzoek toont aan dat dat geen slechte strategie is. Strafbaar gedrag in het verleden is een goede indicator om in te schatten of iemand een bestaande neiging heeft om bepaalde wetten of grenzen te overschrijden. Er zijn echter ook valkuilen aan dit systeem. Zo heeft deze informatie maar een beperkte houdbaarheidsdatum. Het is belangrijk dat we deze gegevens correct interpreteren wanneer we beslissingen nemen. En net daar laat onze intuïtie ons al eens in de steek.

Er zijn ongetwijfeld verschillende opvattingen over het gebruik van een strafblad, naast het voorspellen van toekomstig gedrag. In de gesprekken die ik over seksueel misbruik heb komen verschillende argumenten naar voren. Sommigen zien de gevolgen van een strafblad, zoals bijvoorbeeld het moeilijk vinden van werk, als een deel van de straf. Anderen vinden dat zedendelinquenten hun recht om deel uit te maken van de samenleving hebben opgeven, en dat een strafblad kan identificeren wie er niet langer in onze samenleving thuishoort. Diversiteit in meningen is altijd goed, en het is belangrijk dat er over al de gevolgen van een strafblad gesproken kan worden. Maar dat debat overstijgt het doel van deze nieuwsbrief. Deze tekst focust enkel op het gebruik van het strafregister als hulpmiddel om in onze maatschappij nieuwe slachtoffers te voorkomen. 

Vraagstelling

Voorgaand gedrag is een zeer goede voorspeller van toekomstig gedrag. Er is een brede consensus in de wetenschappelijke literatuur dat mensen die in het verleden strafbaar gedrag gesteld hebben een groter risico in zich dragen om dat in de toekomst opnieuw te doen. Op de voorspellende waarde van deze informatie staat echter een houdbaarheidsdatum. Mensen veranderen. Dit is een robuuste criminologische bevinding wanneer het gaat om algemene criminaliteit zoals bijvoorbeeld vermogensdelicten. Mensen met een criminele carrière bouwen deze van nature ook weer af. Dit wordt benoemd met het Engelse begrip ‘desistance’; of in het Nederlands: ‘desistentie’. Het is het terugvallen van het risico op nieuwe feiten tot het niveau waar er geen beveiligingsvoordeel meer komt uit op herval gerichte interventies. In dit artikel vraagt Karl Hanson zich af of desistance ook voorkomt bij plegers van seksuele misdrijven. 

Karl Hanson (2019).  Long-term recidivism studies show that desistance is the norm. 

In de westerse samenleving heerst de idee dat plegers van seksuele misdrijven levenslang een persistent hoog risico in zich dragen om nieuwe feiten te plegen. Beleidsmakers maken keuzes die deze visie weerspiegelt. In de USA wordt een openbaar register gehanteerd waarin alle mensen opgenomen worden die voor een seksueel delict werden veroordeeld. De rationale is dat we het gevaar kunnen vermijden wanneer we kunnen identificeren wie er gevaarlijk is. In België is het strafregister niet openbaar, maar een correctionele veroordeling verdwijnt niet automatisch van het strafblad. Er is bij zedenfeiten een uitgebreidere procedure voor een aanvraag tot herstel in eer en rechten. Ons buikgevoel zegt ons soms dat plegers van zedenfeiten voor hun hele leven als gevaarlijk beschouwd moeten worden.

Toch toont onderzoek aan dat de publieke opinie de stabiliteit van het risico op nieuwe zedenfeiten overschat (Amirault & Lussier, 2011; Hanson, Harris, Helmus, & Thornton, 2014; Hanson, Harris, Letourneau, Helmus, & Thornton, 2018). Hanson stelt dat ook bij plegers van zedenfeiten het risico op het plegen van nieuwe strafbare feiten lijkt af te nemen doorheen de tijd. Hoe langer iemand in de maatschappij verblijft zonder nieuwe feiten te plegen, hoe lager het risico wordt dat die persoon in de toekomst nieuwe feiten zal plegen. Het natuurlijk verlagen van het risico doorheen de tijd heet ‘desistance’. En het komt ook voor bij seksuele delinquenten.

Wat is het eindpunt van een risicoverlagend desistanceproces? Het is onmogelijk om tot een nulrisico te komen. Mensen zijn onvoorspelbaar. Mensen kunnen veranderen, weg van criminaliteit, en dan opnieuw veranderen en weer strafbaar gedrag gaan stellen. We kunnen niet garanderen dat iemand nooit meer iets opnieuw zal doen. Wat is dan wel een realistisch richtpunt? Dit heet de desistance-drempel. Het voorstel van Hanson is om het percentage te nemen van personen die in één jaar tijd voor de eerste keer een seksueel delict plegen. Kortweg: hoe vaak worden mensen in de algemene populatie plots zedendelinquenten? Als de cliënt zijn risico al dan niet met onze hulp kan terugbrengen naar het basisrisico in de samenleving kunnen we spreken van succesvolle desistentie.

Het desistance-proces verloopt trager bij plegers van zedenfeiten dan bij plegers van algemene criminaliteit. Ons buikgevoel zit dus niet helemaal mis. Het klopt dat plegers van zedenfeiten langer een verhoogd risico in zich dragen dan plegers van algemene criminaliteit. Er zit echter een groot verschil op het zogenaamde initieel risico of startrisico. Dat is het risico op het moment dat iemand geconfronteerd wordt met een maatschappelijke reactie op zijn strafbaar gedrag. Dat kan een juridische reactie zijn zoals een verhoor, huiszoeking, arrestatie of veroordeling. Maar ook een gesprek bij het vertrouwenscentrum kindermishandeling, met de partner of met familieleden kan voldoende impact hebben.

Internationaal onderzoek vindt bij plegers van zedenfeiten voor een periode van 5 jaar na die maatschappelijke reactie een recidivegraad van 5% tot 15% (Harris & Hanson, 2004; Helmus, Hanson, Thornton, Babchishin, & Harris, 2012). Recidive in algemene criminaliteit ligt bij dezelfde parameters rond 40% na 2 jaar (Fazel & Wolf, 2015). We kunnen stellen dat er minder seksuele delinquenten hervallen dan daders van algemene criminaliteit. Het initieel risico ligt lager.

Het gevolg van een trager desistance-proces enerzijds en een lager initieel risico anderzijds maakt dat de desistance-drempel bij zedenplegers gelijkligt met plegers van algemene criminaliteit. De meeste personen met een seksueel misdrijf in de voorgeschiedenis zullen geen significant risico op nieuwe zedenfeiten meer in zich dragen na 10 jaar ‘at-risk’ in de samenleving te verblijven, zonder nieuwe feiten te plegen. Slechts een klein deel van de seksuele delinquenten zal na 15 jaar ‘at risk’ zonder nieuwe feiten wel nog een verhoogd risico uitmaken in vergelijking met leeftijdsgenoten die geen zedenfeiten gepleegd hebben.

Het zou handig zijn mochten we kunnen voorspellen wie er langer een verhoogd risico zal uitmaken en wie op kortere tijd desisteert. Het initieel risico blijkt hiervoor een goede indicator. Voor personen met een laag initieel risico kan verwacht worden dat het risico dat ze in zich dragen na 5 jaar gelijk is aan het basisrisico in de maatschappij. De groep plegers met het hoogste initieel risico (<5%) desisteert ook. Daarmee wordt bedoeld dat ook bij hen het risico afneemt doorheen de tijd. Of ze, zelfs na 20 jaar, het niveau van het basisrisico zullen behalen is nog een open vraag. Voor een kleine groep plegers met een hoog initieel risico kan een langdurige juridische en therapeutische opvolging dus zeker zinvol zijn. Maar voor het grootste deel van de personen die veroordeeld werden voor een seksueel delict halen we na het bereiken van de desistance-drempel geen beveiligingsvoordeel meer uit juridische of therapeutische interventies, of uit de vermelding van de veroordeling op het strafblad. 

Wie er in de groep van plegers met een hoog initieel risico past, of in de groep met een laag initieel risico, kunnen we niet laten afhangen van ons buikgevoel. Onderzoek toont aan dat het een betere strategie is om een muntstuk op te werpen dan enkel te vertrouwen op ons klinisch oordeel. Gelukkig zijn er instrumenten ontwikkeld die het wel kunnen halen van het muntstuk. Toch zijn ook deze risicotaxatie-instrumenten niet onfeilbaar. Maar op dit moment zijn deze instrumenten de minst slechte manier om personen toe te wijzen aan een bepaalde risicocategorie zoals ‘laag’ of ‘hoog’. 

wat leren we hieruit?

De onderzoekers verwijzen naar enkele grote meta-analyses die aantonen dat de recidivegraad voor zedenfeiten bij verschillende metingen tussen de 5% en de 15% werd geobserveerd. Deze getallen verdienen wat duiding. Stel je 100 mensen voor. Iedereen in deze groep heeft in het verleden een seksueel gemotiveerd delict gepleegd. Bij elk van deze 100 plegers is er één of andere maatschappelijke reactie gevolgd op het strafbaar gedrag. Na de maatschappelijke reactie verblijven alle 100 in de maatschappij waar ze de kans hebben om nieuwe feiten te plegen (‘at risk’). Van deze 100 kunnen we verwachten dat er 5 tot 15 personen binnen de 5 jaar opnieuw een seksueel misdrijf pleegt waar een volgende maatschappelijke reactie op zal volgen. Dit wil zeggen dat we kunnen verwachten dat 85 tot 95 personen in dezelfde tijdspanne geen gekende feiten pleegt. 

Vaak komen deze getallen niet overeen met wat je verwacht van het risico bij plegers van zedenfeiten. Een eigen voorbeeld van de neiging tot overschatting komt uit een periodieke bevraging van studenten criminologie uit het derde bachelorjaar. Er werd hen gevraagd om zonder voorkennis deze recidivegraad in te schatten. De studenten gokten gemiddeld op ongeveer 60% recidive na 5 jaar (eigen bevraging, 2017-2019, N=124, SD=15%-punt). Dat is een overschatting van 45 procentpunten boven de gemeten recidivegraad van 15%. Zelfs de intuïtie van criminologische wetenschappers in spe lijkt het probleem te overschatten.

Een mogelijke reden voor die overschatting is de beschikbaarheidsheuristiek die werd omschreven door Tversky & Kahneman. Ons brein baseert een inschatting van frequenties op hoe gemakkelijk het zich voorbeelden voor de geest kan halen. Voorbeelden van herval bij seksuele delinquenten worden vaak heel expliciet bekend gemaakt. We kunnen ons gemakkelijk inbeelden hoe dat loopt. Seksuele delinquenten die niet hervallen doen dat vaak in stilte. We hebben geen voorbeelden en kunnen ons maar moeilijk voorstellen hoe nonrecidive er dan zou moeten uitzien. We geloven daarom graag dat het risico hoog is en hoog blijft.

Dat die eerste 5 jaren niet veel plegers hervallen valt langs de andere kant misschien wel te verwachten. In deze periode is er meestal veel opvolging, het schrikeffect van justitie zit nog vooraan in de gedachten en de therapie zit nog vers in het geheugen. Wat dan na die periode van 5 jaar? Als het risico statisch blijft doorheen de tijd zouden we kunnen verwachten dat het aantal plegers dat hervalt óók statisch blijft. Dat zou willen zeggen dat van de 85 overblijvers er opnieuw 15 hervallen in de volgende 5 jaren. En opnieuw de volgende 5 jaar. En opnieuw … Tot na 35 jaar alle 100 plegers hervallen zijn. Dit is niet wat er geobserveerd wordt. Het merendeel van de 100 plegers hervalt helemaal niet. Ook niet na 35 jaar, en zelfs zonder therapie. Er klopt iets niet aan de hypothese dat het risico even hoog blijft doorheen de tijd. 

Dit onderzoek toont dat ook bij plegers van zedenfeiten het risico op nieuwe feiten van nature afneemt na een maatschappelijke reactie. Van onze 100 plegers wordt volgens een Canadees onderzoek (Hanson, Lloyd, Helmus, & Thornton, 2012) verwacht dat er op het moment van de veroordeling 6 plegers de desistance-drempel al hebben bereikt en dus geen verhoogd risico meer uitmaken in vergelijking met leeftijdsgenoten die geen zedenfeiten gepleegd hebben. Dit getal stijgt naar 14 plegers na 2 jaar zonder nieuwe feiten, naar 24 na 5 jaar, naar 57 na 10 jaar en naar 85 na 15 jaar. Dat maakt dat de vermelding van het delict op het strafblad na die periode ook geen verdere voorspellende waarde heeft. 

gevolgen voor therapie

Gezien de middelen voor justitiële supervisie en gespecialiseerde therapie beperkt zijn, moeten we er verstandig mee omspringen. Elke seksuele delinquent levenslang opvolgen en therapie laten volgen is praktisch en financieel niet mogelijk. Uit dit onderzoek blijkt ook dat dat niet nodig is. Het is zinvoller om onze middelen te richten op een eerder korte opvolging voor plegers met een laag initieel risico en de langere trajecten voor te behouden aan plegers met een hoog initieel risico. Het risicoprincipe uit het RNR-model wordt daarmee bevestigd: we zullen de meeste nieuwe slachtoffers voorkomen wanneer forensische hulpverlening de beschikbare middelen in de eerste plaats richt op plegers met het hoogste initieel risico. 

Het goede nieuws in dit artikel is dat plegers van zedenfeiten, net als alle mensen, kunnen veranderen. Dat geldt ook voor de plegers met een hoog initieel risico. De intentie om geen verdere feiten te plegen is vaak al aanwezig bij cliënten die geconfronteerd werden met een maatschappelijke reactie. Forensische therapie hoeft zich in dat geval niet te richten op het overtuigen van de cliënt om zich normconform te gedragen. In plaats daarvan kan de therapeut inzoomen op het natuurlijk desistance-proces en dit trachten gaande te houden, te herstarten wanneer een cliënt ontmoedigt geraakt, te versnellen en bij te sturen waar nodig. 

We bespreken twee theorieën rond desistance bij algemene criminaliteit die klinisch bruikbaar zijn gebleken in forensische therapie met seksuele delinquenten. De eerste is de informele controle theorie van Sampson & Laub. Ze hebben hun resultaten gepubliceerd in het boek ‘Shared beginnings, divergent lives’ uit 2003. Dit onderzoek heeft een lange follow-up studie afgemaakt. Het onderzoek werd in 1939 aangevat door mijnheer en mevrouw Glueck. Dit Duitse koppel heeft in een tuchtschool 1000 kinderen bevraagd tussen 10 en 17 jaar oud. Het ging om 500 delinquente blanke jongens en 500 niet-delinquente blanke jongens. Deze 1000 respondenten werden hun ganse leven op verschillende momenten opnieuw bevraagd over hun leven. Dit onderzoek werd later overgenomen door Sampson & Laub die de respondenten 60 jaar na datum nog eens hebben bevraagd om te kijken hoe hun levens verder gelopen zijn. Sampson en Laub zijn in de data op zoek gegaan naar de redenen waarom een aantal van deze jongens ook in de volwassenheid met justitie in de problemen zijn gekomen, en anderen niet. Ze concluderen dat verschillende levensgebeurtenissen een positieve invloed kunnen hebben op het desistance-proces. Ze hebben het onder meer over trouwen, verhuizen, kinderen krijgen, stabiel werk vinden, legerdienst,… . De kritiek op deze theorie is dat die levensgebeurtenissen ook kunnen voorkomen bij mensen die wel hervallen. Waarom zorgen ze niet bij iedereen voor desistance?

Het tweede framework tracht hier een antwoord op te bieden. Dit is de narratieve desisctance theorie die werd ontwikkeld door Shadd Maruna in zijn boek ‘Making Good’. Maruna vindt bij plegers die succesvol gedesisteerd zijn drie narratieve thema’s terug die hij samen het ‘redemption script’ noemt. Het gaat om het gevoel dat een pleger zijn/haar leven in handen kan nemen als die dat wil (agency), het (terug)vinden van de eigen normconforme identiteit (core-beliefs) en de wil om iets terug te geven aan de maatschappij. Plegers hervallen minder vaak als ze zichzelf zien als personen die hun leven kunnen veranderen, die de discrepantie zien tussen hun huidige waarden en het vroegere gedrag en die iets willen goedmaken.

Tijdens forensische therapie inzetten op desistance kan bijvoorbeeld door rond beide kaders te werken. We kunnen ons richten op positieve levensgebeurtenissen en op het uitbouwen van een goed leven. Enkel praktische veranderingen zijn echter niet voldoende om op het desistanceproces in te werken. We kunnen daarnaast ook bij onze cliënten een ‘redemption script’ ontlokken door de cliënt zelf te laten vertellen over zijn normconforme identiteit, zijn zelfeffectiviteit en zijn plaats in de maatschappij.

Hervalvoorkoming bekeken door een desistance-bril geeft de cliënt en zijn/haar therapeut twee vragen. De eerste vraag is: ‘hoe zorgen we dat deze cliënt stopt met het stellen van strafbaar gedrag?’. Ondertussen zijn er verschillende therapeutische interventies ontwikkeld die zich buigen over deze vraag. Welke interventie nu bij welke cliënt het meest aangewezen is, is ook een debat waar in deze nieuwsbrief te weinig plaats voor is. Het concept desistance wil ons er vooral aan herinneren dat er ook een volgende vraag is: ‘waarom zal deze cliënt gestopt blijven?’. Het opbouwen van een nieuw leven dat als positief ervaren wordt en het ontwikkelen van een ondersteunend narratief script is mee nodig om tot een duurzaam antwoord te komen op die laatste vraag. Het is mooi meegenomen dat bij dit opbouwproces verschillende vaardigheden aangeleerd kunnen worden die gelinkt zijn aan dynamische risicofactoren (zoals autoregulatie, intimiteitsproblemen en een prosociale omgeving) en dat het beantwoorden van de tweede vraag verder werkt aan de N in RNR. Voor de plegers met een hoger initieel risico is na een antwoord op beide vragen ook een langdurige, brede, persoonsgerichte psychotherapeutische opvolging zinvol. 

Dit wil niet zeggen dat er in forensische therapie niet over misbruik gesproken hoeft te worden. Dan blijven onze stakeholders op hun honger zitten. De verwachting die ik voel vanuit justitie, de maatschappij, het systeem van de cliënt, sommige slachtoffers en vaak ook de cliënten zelf is dat er tijdens de forensische therapie een plek gecreëerd wordt waar verantwoordelijkheid kan opgenomen worden voor de schade die werd aangericht. Het is daarom belangrijk om op de juiste momenten voldoende tijd te nemen om het over het gestelde grensoverschrijdende gedrag te hebben. Of daarmee aan een gekende criminogene behoefte gewerkt wordt is dan de vraag. Misschien zijn dat interventies die eerder werken aan de responsiviteit van de behandeling dan aan het verhelpen van risico’s. Dat mag. De laatste R in RNR is even belangrijk. 

Tot slot geef ik nog mee dat ‘Hervalvoorkoming’ niet de enige doelstelling is van forensische therapie. Ook ‘rehabilitatie’ en ‘herstelgerichte delictverwerking’ zijn belangrijke thema’s waar met de cliënt rond gewerkt kan worden. Het behalen van de desistance-drempel alleen is onvoldoende om de therapie succesvol te kunnen afronden. Hoewel er geen verder beveiligingsvoordeel meer te halen valt uit de therapie, kan het toch de moeite waard zijn om het traject verder te zetten om aan deze andere twee thema’s te werken.

Conclusie 

       Dit onderzoek stelt dat ook bij plegers van zedenfeiten het risico op nieuwe feiten afneemt doorheen de tijd. Meer dan de helft van de plegers draagt geen verhoogd risico meer in zich wanneer ze 10 jaar at risk in de maatschappij verbleven, zonder nieuwe feiten te stellen. Dit wil zeggen dat de informatie op een strafblad maar een beperkte houdbaarheidsdatum heeft. Het is belangrijk om deze informatie correct te interpreteren wanneer we op basis van het strafregister bepaalde veiligheidsbeslissingen nemen. Dit onderzoek kan steun bieden aan mensen die beslissingen moeten nemen op basis van een strafblad, en kan therapeuten helpen om de behandelintensiteit nauwkeuriger af te stemmen op het effectieve risico.  Er werden twee theorieën besproken die klinisch bruikbaar zijn om tijdens therapie aandacht te hebben voor het natuurlijk desistance-proces.

Hanson, K.R. (2018).  Long-term recidivism studies show that desistance is the norm. Criminal Justice and Behavior, 45(9): 1340–1346.

R. Karl Hanson, PhD, CPsych, is an adjunct research professor in the Psychology Department of Carleton University, Ottawa. His research focuses on the psychological assessment of the risk-relevant propensities of offenders in the criminal justice system

Amirault, J., & Lussier, P. (2011). Population heterogeneity, state dependence and sexual offender recidivism: The aging process and the lost predictive impact of prior criminal charges over time. Journal of Criminal Justice, 39, 344-354. doi:10.1016/j.jcrimjus.2011.04.001 

Fazel, S., & Wolf, A. (2015). A systematic review of criminal recidivism rates worldwide: Current difficulties and recommendations for best practice. PLoS ONE, 10(6), e0130390. doi:10.1371/journal.pone.0130390 

Hanson, R. K., Harris, A. J. R., Helmus, L., & Thornton, D. (2014). High-risk sex offenders may not be high risk forever. Journal of Interpersonal Violence, 29, 2792-2813. doi:10.1177/0886260514526062 

Hanson, R. K., Harris, A. J. R., Letourneau, E., Helmus, L. M., & Thornton, D. (2018). Reductions in risk based on time offense-free in the community: Once a sexual offender, not always a sexual offender. Psychology, Public Policy, and Law, 24(1), 48-63. 

Hanson, R. K., Lloyd, C. D., Helmus, L., & Thornton, D. (2012). Developing non-arbitrary metrics for risk communication: Percentile ranks for the Static-99/R and Static-2002/R sexual offender risk scales. International Journal of Forensic Mental Health, 11, 9-23. doi:10.1080/14999013.2012.667511 

Harris, A. J. R., & Hanson, R. K. (2004). Sexual offender recidivism: A simple question [Corrections User Report No 2004- 01]. Ottawa, Ontario: Public Safety and Emergency Preparedness Canada. Retrieved from https://www.publicsafety. gc.ca/cnt/rsrcs/pblctns/sx-ffndr-rcdvsm/index-en.aspx 1346 Criminal Justice and Behavior 

Helmus, L., Hanson, R. K., Thornton, D., Babchishin, K. M., & Harris, A. J. R. (2012). Absolute recidivism rates predicted by Static-99R and Static-2002R sex offender risk assessment tools vary across samples: A meta-analysis. Criminal Justice and Behavior, 39, 1148-1171. doi:10.1177/0093854812443648 

Maruna, S. (2001). Making Good: How Ex-Convicts Reform and Rebuild Their Lives. 

Laub, J.H., Sampson, R.J. (2003). Shared Beginnings, Divergent Lives: Delinquent Boys to Age 70. Harvard University Press, 338 pp.

Tversky, A., & Kahneman, D. (1973). Availability: A heuristic for judging frequency and probability. Cognitive Psychology, 5, 207-232. doi:10.1016/0010-0285(73)90033-9 

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 8 (3 - zomer)

Farmacologische behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag

dr. Adriaan Leroy Kris Vanhoeck

inleiding

          Onderzoek bevestigt dat zedenplegers met medicatie behandeld kunnen worden, maar er blijven meningsverschillen over wat als effectief moet gezien worden.  Het gebruik van medicatie is door sommigen bekritiseerd als het medicaliseren van een seksueel delict, waardoor daders van hun seksuele aansprakelijkheid vrijgepleit worden.  Behandeleffectiviteit kan worden beoordeeld in termen van seksuele recidive, inclusief afwijkende of problematische seksuele gedachten of fantasieën, hyperseksuele cognitie, therapietrouw en het welzijn van de patiënt.  Dit laatste kan zowel het welzijn van de patiënt zelf omvatten als de eventuele impact van zijn acties op anderen.  

Vraagstelling

          Seksueel functioneren kan op een problematische manier geassocieerd geraken met angst voor zichzelf of voor anderen, met functionele beperkingen en/of met het plegen van seksuele misdrijven.  Problematisch seksueel gedrag kan verstrekkende schadelijke gevolgen hebben: verhoogd risico op seksueel overdraagbare aandoeningen, jobverlies, schulden, relatieproblemen en relatiebreuken, sociale en emotionele isolatie, depressie, verhoogde angsten, middelenmisbruik en ook seksueel misbruik (Hanson & Morton-Bourgon, 2005).  Seksuele problemen en met name seksuele preoccupatie kan ook een storende factor zijn in de behandeling van mensen die een seksueel misdrijf gepleegd hebben, omdat het hen kan hinderen om zich te focussen op de psychologische behandeling (Winder et al., 2018).  Kan medicatie een bijdrage leveren om ongewenste seksuele impulsen te reduceren bij patiënten die in psychotherapeutische behandeling zijn en er niet in slagen om zich op een andere manier te controleren ?   

Belinda Winder, Paul Fedoroff, Don Grubin, Kateřina Klapilová, Maxim Kamenskov, Douglas Tucker, Irina A. Basinskaya & Georgy E. Vvedensky (2019). The pharmacologic treatment of problematic sexual interests, paraphilic disorders, and sexual preoccupation in adult men who have committed a sexual offence.

          Seksuele gedachten of gedragingen die schade kunnen toebrengen aan de persoon zelf en/of aan anderen, kunnen in drie categorieën ondergebracht worden.  Vooreerst zijn er parafilieën of parafiele stoornissen (zie https://www.who.int/ classifications/icd/en/).  Een parafiele stoornis kan emotionele stress, een gevoel van isolatie, stigmatisering en schaamte veroorzaken.  Als ze worden uitgeleefd, kunnen parafiele interesses veel schade toebrengen en tot seksuele delicten leiden.

Een tweede categorie van problematische seksualiteit heeft betrekking op het overmatig aan seks denken. Seksuele preoccupatie of hyperseksuele cognitie is een abnormaal intense interesse in seks die het psychologisch functioneren domineert.  Seksuele gedachten vullen ongewild je hoofdruimte en laten weinig plaats over voor iets anders.  Dit wordt wel eens vergeleken met een muzieknummer dat luid en herhaaldelijk wordt gespeeld en dat alle andere geluiden overstemt (Winder et al., 2018).

Ten slotte kan problematisch seksueel leiden tot een buitensporig aantal onpersoonlijke seksuele handelingen.  Dit werd voor het eerst door von Krafft-Ebing in 1965 als 'hyperseksueel' bestempeld (p.11).  In het verleden werd pogingen ondernomen om dit overmatig gedrag te kwantificeren (bv. Kinsey, Pomeroy & Martin, 1948),   Maar recent wordt meer uitgegaan van last of lijden die een patiënt of zijn omgeving moet ondervinden bij het hyperseksueel gedrag.  Bij deze drie types seksueel functioneren is medicatie uitgetest om het risico op problematisch gedrag te beperken.  De drie categorieën medicijnen die het vaakst worden voorgeschreven zijn: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en twee soorten testosteronverlagende middelen, met name anti-androgenen en GnRHagonisten. Geneesmiddelen zoals antipsychotica, tricyclische antidepressiva, antiepileptica, lithium, buspiron, naltrexon en amfetaminen zijn soms gebruikt, maar de bewijsbasis hiervoor is klein en hun werkzaamheid wisselend (Thibaut et al., 2010).

SSRI’s kunnen de stemming stabiliseren, impulsiviteit verminderen en seksuele drift temperen. Hoe dit laatste juist werkt, is onduidelijk en kan van persoon tot persoon verschillen.  Net als bij de behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis, kunnen SSRI's de frequentie en intensiteit van fantasieën, piekeren en compulsief gedrag verminderen bij patiënten met psychoseksuele stoornissen (Greenberg & Bradford, 1997).  Anti-androgenen (bv Androcur) en GnRH-agonisten (bv Salvacyl) verlagen beide het testosteron naar een prepuberaal niveau.  GnRH-agonisten zijn krachtiger en hebben minder bijwerkingen.  Ze zijn alleen verkrijgbaar als intramusculaire injectie, terwijl anti-androgenen beschikbaar zijn in orale en intramusculaire vorm.  Testosteronverlagende medicatie wordt vooral gebruikt bij de behandeling van prostaatkanker.  Veel artsen zijn niet vertrouwd met het gebruik ervan om de seksuele drift te beheersen en aarzelen om ze voor te schrijven.

wat leren we hieruit

          De WFSBP-richtlijnen (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) volgen een Risico-Noden-Responsiviteit(RNR)-schema waarbij de intensiteit van de behandeling wordt verhoogd naarmate het ingeschatte risico op seksuele recidive toeneemt.  De parafiele ernst wordt klinisch gemeten op een schaal van één tot zes, afhankelijk van de impact op het slachtoffer.  De behandeling wordt gekoppeld aan dat schaalpunt, te beginnen met psychotherapeutische behandeling op het minst ernstige niveau.  

Fedoroff en collega’s ontwikkelden mee het Canadese Sexual Behaviors Clinic (SBC)protocol.  Deze onderzoekers kiezen voor een aanpak waarin de patiënten uitleg krijgt over behandelopties en in overleg kan kiezen wat het best bij hem en bij zijn seksleven past.  SSRI's worden in SBC niet gebruikt om de seksuele drang te verminderen, omdat ze minder effectief zijn en omdat ze een remmend effect hebben op het orgasme.  Hierdoor ontstaat het risico dat patiënten zich gaan concentreren op hun parafiele fantasieën of gedrag om toch tot een orgasme te kunnen komen.  Waar de WFSBP haar protocol baseert op de hypothese dat seksuele fantasieën bij een onveranderlijke 'oriëntatie' horen, gaan de Canadese onderzoekers ervan uit dat het mogelijk is om nieuwe seksuele fantasieën en gedragingen te ontwikkelen die geen angst of beperkingen veroorzaken en die het risico op criminele activiteiten of schade aan zichzelf of anderen verkleinen (Fedoroff, 2018).

Naast de WFSBP- en SBC-modellen volgt de Britse Association of Psychopharmacology (BAP) een eigen protocol dat zich voornamelijk richt op medische indicatie in plaats van op risico (Grubin, 2018).  SSRI's worden aanbevolen als een eerste interventie wanneer mensen een hoge mate van preoccupatie, piekeren of impulsief gedrag rapporteren, of wanneer problematisch seksueel gedrag lijkt samen te gaan met storende gemoedstoestanden.  Anti-androgenen en GnRH-agonisten worden voorgeschreven bij hyperseksueel gedrag of wanneer de persoon zelf lijdt onder zijn onbeheersbare seksuele drift.  Het Britse protocol laat net als SBC aan patiënten de keuze welke medicatie ze verkiezen.  SSRI’s zijn wel een optie en de ervaring in het VK leert dat velen niet voor hormonale behandeling kiezen omwille van de bijwerkingen.  

Werkt farmacologische behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag?  De meest uitgebreide beoordeling van farmacologische behandeling voor parafiele stoornissen werd bijna tien jaar geleden gepubliceerd (Thibaut et al., 2010) en wordt momenteel herzien.  De auteurs concludeerden dat '... weinig bekend is welke behandelingen het meest effectief zijn, voor welke daders, over welke duur of in welke combinatie' (blz. 644).  De richtlijnen stellen een hiërarchisch behandelingsprotocol voor waarin de behandeling grotendeels op risicoinschatting is gebaseerd en overgaat van psychotherapie (aangeboden in alle stadia) naar een ultieme fase waarin de parafiele stoornis als 'catastrofaal' wordt beschouwd (d.w.z. kan resulteren in ernstig letsel of de dood).  In dit meest ernstige stadium wordt de combinatie van een GnRHagonist met een anti-androgeen en/of SSRI aanbevolen.  Deze WFSBP-richtlijn beschouwt parafilieën als “chronische aandoening” en als een seksuele oriëntatie die "tijdens de behandeling niet zal veranderen” (blz. 648). 

gevolgen voor therapie

          Winder en collega’s (2019) kwamen drie dagen met een internationale groep artsen en onderzoekers samen over de farmacologische behandeling van problematische seksuele interesses, parafiele stoornissen en seksuele preoccupatie bij volwassen mannen die een seksueel misdrijf hebben begaan.  Interessant is dat er ook deelnemers uit Oost-Europese landen en Rusland bij waren en dat ze ook mee aan het artikel geschreven hebben dat we hier samenvatten.  Zo komt weinig gekend effectiviteitsonderzoek uit Rusland ter sprake en ook castratie als chirurgische interventie.  Niet verrassend verschilden deze experts soms nogal van visie op specifieke interventies. Ondanks deze verschillen waren er echter veel consensusgebieden.

Antidepressiva worden overal op grote schaal gebruikt, hoewel de hoofdfocus soms op de behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen (angst, depressie, slaapstoornissen) kan liggen en soms exclusief gericht kan zijn op vermindering van seksuele drift. Testosteronverlagende medicijnen worden algemeen aanvaard als nuttig bij het verminderen van libido, tenminste tijdelijk.  Het kan dan zowel om antiandrogenen als om GnRH-agonisten gaan.  Er zijn echter tussen de landen grote verschillen wat betreft kosten en beschikbaarheid van GnRH-medicijnen.  Dit is ongetwijfeld van invloed op het voorschrijfgedrag van artsen.

In Rusland werden studies uitgevoerd die in het Westen niet zo bekend zijn (Demidova, Vvedensky et al., 2013). Georgy Vvedensky is co-auteur van het hier besproken artikel.  80 volwassen zedenplegers met een gerechtelijke maatregel en een ernstige mentale stoornis werden in twee groepen ingedeeld : 52 patiënten hadden een parafiele problematiek (waaronder 25 met pedofilie) ; 28 een hyperseksuele stoornis.  Alle patiënten hadden minstens 10 jaar complexe psychotrope medicatiebehandeling gekregen op basis van hun individuele diagnoses en allen ontvingen een intramusculaire dosis van 300 mg Cyproteronacetaat (CPA; Androcur depot).  

Een derde van de patiënten had in het begin last van vermoeidheid, apathie, slaperigheid, benauwdheid en opvliegers.  Na 1 tot 3 maanden meldden 15% bijwerkingen als depressie, angst, nervositeit en agitatie.  Borstvorming verscheen na 8 maanden behandeling bij 8,75%.  Ook na 8 maanden behandeling waren er bij iets minder dan een kwart van de deelnemers kenmerken van een metabool syndroom en spijsverteringsstoornissen.  Meer parafiele dan hyperseksuele patiënten voelden zich in hun psychoseksueel functioneren beter door de behandeling (63,5% tov 50%).  Ongeveer hetzelfde beeld werd gevonden bij het psychisch functioneren: 55,6% respectievelijk 44% voelden een verbetering op vlak van hun zelfbeeld, hun welbevinden als man en een meer coöperatieve levenshouding.  Ondanks de negatieve medische bijwerkingen voelt een grote groep patiënten zich geholpen door de medicatie.  

In het artikel komt ook castratie als medische interventie ter sprake.  Wat in de media soms chemische castratie genoemd wordt, is een verwarrende term omdat het effect altijd tijdelijk is en gekoppeld aan het medicatiegebruik.  In Tsjechië is castratie op vraag van de patiënt nog steeds mogelijk, maar werd ze sinds 2012 nog maar 2 keer toegepast.  Op vraag van het Europees Comité ter Preventie van Folter onderzochten Zverina, Weiss en Holly (2014) de vroegere praktijk in Tsjechoslowakije.  50 dossiers konden worden getraceerd waarbij zowel de behandelende dokter als de gecastreerde patiënt konden worden bevraagd.  18 keer werd de castratie toegepast omwille van een pedofiele stoornis (ICD-10) ; 17 keer omwille van een sadistische stoornis en 15 keer voor ‘pathologische seksuele agressie’.   Twee patiënten recidiveerden in een seksueel delict.  Naast de vele medische bijwerkingen noteerden de dokters in 50% van de gevallen ook ernstige psychische bijwerkingen : depressieve en minderwaardigheidsgevoelens, emotionele instabiliteit en eenzaamheid.  De patiënten zelf waren evenwel zeer tevreden met de operatie en bevestigden dat de keuze vrijwillig was geweest.  Klachten waren er vooral over de gevolgen op hun seksueel leven : volledig verlies van libido (32%), erectiele dysfunctie (34%), problemen met orgasme (24%).  60% zei dat ze vandaag de keuze opnieuw zouden maken.

Conclusie 

       Veel is nog onduidelijk en meer onderzoek is nodig. Er is heel wat informatie op casusniveau dat patiënten gebaat zijn bij de medicatie en het re-integratie in de samenleving mogelijk maakt. Hard wetenschappelijk bewijs ontbreekt echter. En de meningen van experten over welk doel moet nagestreefd worden, lopen soms ook uit elkaar (bv is een parafilie veranderbaar). Het is belangrijk dat onderzoekers en clinici samenwerken om de effectiviteit van huidige en nieuwe behandelingen aan te tonen.  Internationale uitwisseling is daarbij zeer bevorderlijk.

Winder, B., J.P. Fedoroff, D. Grubin, K. Klapilová, M. Kamenskov, D. Tucker, I.A. Basinskaya & G.E. Vvedensky (2019). The pharmacologic treatment of problematic sexual interests, paraphilic disorders, and sexual preoccupation in adult men who have committed a sexual offence. International Review of Psychiatry, 31(2): 159-168

Demidova, L.Y., G.E. Vvedensky, T.E. Makarova, M.Y. Kamenskov & L.N. Shtark

(2013). The role of disturbances of the psychosexual sphere in schizophrenia in diagnosing of paraphilias.  ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ, 77: 54-61.

Fedoroff, J. P. (2018). Can people with pedophilia change? Yes they can! Current Sexual Health Reports, 10: 207–212.

Greenberg, D. & J. Bradford, J. (1997). Treatment of the paraphilic disorders: A review of the role of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual Abuse, 9: 349–360. 

Hanson, R. K. & K.E. Morton-Bourgon (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73: 1154-1163

Kinsey, A., W. Pomeroy & C. Martin (1948).  Sexual behaviour in the human male. Philadelphia, USA and London, UK: W.B. Saunders Company. 

von Krafft-Ebing, von, R. (1965).  Psychopathia sexualis: With especial reference to the antipathic sexual instinct; a medico-forensic study. (F. S. Klaf, Trans.). New York, NY: Stein and Day.  

Thibaut, F., F. De La Barra, H. Gordon, P. Cosyns, J.M.W. Bradford & the WFSBP Task Force on Sexual Disorders (2010). The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the biological treatment of paraphilias. The World Journal of Biological Psychiatry, 11: 604–655.

Winder, B., R. Lievesley, H. Elliott, K. Hocken, J. Faulkner, C. Norman & A. Kaul (2018). Evaluation of the use of pharmacological treatment with prisoners

experiencing high levels of hypersexual disorder. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 29: 53–71

Zverina, J., P. Weiss & M. Holly (2014).  Vysledky terapeuticke kastrace u parafilnıch sexualnıch delikventu. Available at: https://www.mzcr.cz/dokumenty/vysledkyterapeuticke-kastrace-u-parafilnich-sexualnich-delikventu_10012_1045_ 3.html

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 8 (2 - lente)

Wat denken volwassenen met een seksuele aantrekking tot minderjarigen zelf over therapie

Astrid Clijsters

Charlotte De Pourcq

Charlotte Vanderbeken

Nadège Rossignon

Kris Vanhoeck

introductie

         Ze worden aangeduid als “volwassenen die seksuele gevoelens hebben voor kinderen of adolescenten onder de leeftijd van toestemming”, in het Engels afgekort tot MAP, minor-attracted persons.  De term MAP wordt gebruikt om labels te vermijden die ofwel pejoratief ofwel diagnostisch klinken.  Veel van wat bekend is over aantrekking tot minderjarigen komt uit studies van mensen die feiten gepleegd hebben en veroordeeld zijn.  Recent onderzoek bevestigt dat 4% tot 5% van de volwassen mannen al intense seksuele fantasieën over een kind hebben gehad (Dombert et al., 2016).  MAP's worden zich meestal van deze gevoelens bewust tijdens de (late) adolescentie (“Ik werd ouder maar mijn seksuele attractie bleef dezelfde”).  Recent internetonderzoek met meer dan 1.100 deelnemers vond dat de gemiddelde leeftijd waartoe MAP’s zich aangetrokken voelen, 12 jaar is (zowel voor jongens als voor meisjes).  MAP’s die zich aangetrokken voelen tot jongens, hebben minder seksuele interesse in volwassen partners dan degenen die aangetrokken zijn tot meisjes (Bailey, Hsu & Bernhard, 2016).  Een rondvraag van B4U-Act (lees als before you act), een studiegroep waarin therapeuten en MAP’s samenwerken, vond dat MAP’s buiten het forensisch domein hoger opgeleid zijn en een hogere sociaaleconomische status hebben dan wie veroordeeld is voor seksuele misdrijven (B4UAct, 2011).

vraagstelling

         Er leven sterke oordelen over MAP’s in de samenleving, bv. “Ze plegen toch allemaal misbruik en het zijn monsters, roofdieren en perverten” ; “Ze zijn niet vatbaar voor behandeling en recidiveren onvermijdelijk”.  De schaamte en geheimhouding die het gevolg zijn van deze stigma’s, verhinderen dat MAP's professionals of vertrouwenspersonen opzoeken op zoek naar een bevredigend en gezond leven.  MAP's rapporteren negatieve ervaringen die hen ervan weerhouden verder hulp te zoeken : bv. veroordelende therapeuten, schendingen van vertrouwelijkheid, gebrek aan therapeutisch mededogen, vermoedens dat ze wel crimineel gedrag gesteld hebben, opdringen van behandeldoelen door de therapeut (zie bv. Van Horn et al., 2015).  Dit betekent dat sommige MAP's die hun eigen seksualiteit willen begrijpen en geen misbruik van kinderen maken, niet bereid zijn om vrijuit met een deskundige te praten.  MAP's die hulp zoeken maar ze niet vinden, melden een verergering van hun psychische symptomen zoals depressie, zelfmoordneiging, terugtrekking en isolatie, energieverlies, angst en beklemming, hopeloosheid en middelenmisbruik (B4UAct, 2011).  Een kleine groep (3 à 4%) zei dat het niet vinden van hulp hen zo gefrustreerd had, dat hun aantrekking tot jongeren escaleerde en ze daardoor misschien wel tot misbruik zijn overgegaan (en ervoor veroordeeld werden).

Het doel van Levenson en Grady (2018) is om het hulpzoeken van MAP’s beter te begrijpen, zodat therapeutische interventies hier beter op afgesteld kunnen worden.  De auteurs bevroegen MAP’s over (a) hun ervaringen met hulpzoeken ; (b) waargenomen belemmeringen om hulp te zoeken ; en (c) behandeldoelen van henzelf. 

Jill Levenson & Melissa Grady (2018).  Preventing Sexual Abuse: Perspectives of Minor-Attracted Persons About Seeking Help

         Drie organisaties werkten mee aan het onderzoek: Stop it Now! (Verenigde Staten en Verenigd Koninkrijk), Virtuous Pedophiles (internationaal) en Lucy Faithfull Foundation (Verenigd Koninkrijk). Ze bieden online ondersteuning aan MAP's en via hen namen 293 personen deel aan een online enquête.  De meeste deelnemers waren mannelijk (91%).  De gemiddelde leeftijd was 36 jaar (de oudste was 80).  De meerderheid gaf aan vrijgezel te zijn.  31% was getrouwd of had een langdurige relatie, en 10% was gescheiden.  De steekproef was vooral blank (92%) en hoogopgeleid (57% universitair of hogeschool).

Bijna driekwart van de respondenten rapporteerde een aantrekking tot prepuberale of vroegpuberale kinderen, maar meer dan de helft zei ook zich aangetrokken te voelen tot tieners van 16 en 17 jaar.  Dit komt overeen met de bevindingen van Stephens, Seto, Goodwill en Cantor (2018) die een brede leeftijdsinteresse vonden bij mensen met hebefiele of pedofiele diagnose.  De helft van de respondenten zei dat ze zich uitsluitend of hoofdzakelijk aangetrokken voelden tot minderjarigen, 20% zei dat ze dezelfde aantrekkingskracht hadden op minderjarigen en volwassenen, en ongeveer 28% gaf een sterkere aantrekkingskracht aan volwassenen dan minderjarigen. Ongeveer de helft zei dat ze exclusief of primair werden aangetrokken door mannen.  Zoals bij Bailey et al. (2016 - zie hoger) vertonen zij die aangetrokken zijn tot jongens, minder seksuele interesse in volwassenen dan zij die aangetrokken zijn tot meisjes.

75% zei dat ze al hulp gezocht hebben bij een of andere therapeutische dienst en 47% zei dat ze al steun zochten via een website of internetforum.  Sommigen hadden een hulplijn gebeld, een arts geraadpleegd of een religieuze leider in vertrouwen genomen.  De helft van de respondenten beoordeelde de ervaring als nuttig of zeer nuttig, maar ongeveer een derde zei dat de professional niet behulpzaam was geweest.

Van degenen die naar een professional waren geweest, vond 81% dat ze geholpen waren omdat de professional geluisterd had en hen leek te begrijpen, 55% vond dat de professional niet veroordelend was, 52% zei dat ze de hoop kregen, 50% zei dat ze praktische tips kregen hoe met hun gedachten om te gaan, en slechts 34% zei dat de professional hen als een hele persoon zag en niet slechts als iemand met een seksuele deviantie. Jongere respondenten zochten vaker hulp in de geestelijke gezondheidszorg ;  wie meer gestudeerd had stond wantrouwiger tegenover hulp, vooral uit angst dat vertrouwelijkheid niet zou worden gerespecteerd.  In het algemeen waren de ervaringen met hulpverleners heel uiteenlopend.  Sommigen waren heel tevreden en opgelucht hulp te hebben gevonden, en anderen vonden dat de therapeut er verkeerdelijk van uitging dat het op een dag wel tot misbruik zou komen. 

Wat informele hulpcontacten betreft, geeft maar 37% aan dat iemand uit hun omgeving op de hoogte was.  De meest voorkomende bron van informele ondersteuning was een vriend, geen familielid.  Sommigen vertelden dat ze informele ondersteuning op een onlineforum de moed vonden om een familielid of een hechte vriend in te lichten.  Het leidde niet altijd tot begripvolle reacties, maar het voelde wel bij velen als een enorme stap voorwaarts.  Er werd ook verwezen naar de mogelijkheden die scholen hebben om tijdens seksuele voorlichting informatie te geven over waar hulp te vinden is.

Wat leren we hieruit?

         De meerderheid van de deelnemers heeft al formele ondersteuning bij een professional gezocht.  Slechts de helft van hen vond deze ervaring nuttig, en een derde verklaarde uitdrukkelijk dat de hulp niet nuttig was.  Helpend waren therapeuten die goed luisterden, niet veroordeelden, hoop boden en de cliënt als een geheel persoon zagen met meerdere noden ook buiten zijn of haar seksuele aantrekking.  Velen zochten hulp bij een website of een internetforum, en de anonieme bescherming van internet maakt online ondersteuningsgroepen ideaal voor deze gestigmatiseerde problematiek.  De meeste respondenten voelden zich geïsoleerd en hadden hun aantrekking nog nooit echt besproken met iemand in hun omgeving.  Het is bekend uit onderzoek dat MAP's zich geïsoleerd voelen in het omgaan met hun gevoelens, belast door schaamte, angst en verwachtingen dat ze verkeerd worden begrepen of, erger nog, worden uitgesloten.  Niet je authentieke zelf kunnen zijn veroorzaakt eenzaamheid en psychische problemen, en deze onderzoeksresultaten onderstrepen de behoefte aan meer helpende professionals die bereid zijn om deskundige en medelevende zorg te bieden voor deze gestigmatiseerde doelgroep.

Als obstakel bij het zoeken naar hulp, werd het vaakst de angst gemeld dat de vertrouwelijkheid geschonden zou worden, bv. door aangifte bij politie of andere autoriteiten.  Daarnaast was er angst voor afwijzing en veroordeling van de therapeut. Er waren ook praktische barrières, zoals financiële beperkingen en het vinden van een gespecialiseerde therapeut.  Ook opmerkelijk is dat ongeveer één op de vijf deelnemers reeds als minderjarige hulp had willen zoeken, maar dit zonder ouderlijke hulp niet kon.  Velen hebben geen hulp gezocht, omdat ze hun gedrag konden beheersen en vreesden dat professionals dat niet zouden geloven.

Het uiteindelijke doel van de studie was om de behandelprioriteiten van de MAP's zelf te begrijpen.  Vooraan staat het zelf beter begrijpen van die aantrekking tot minderjarigen en de invloed en kracht ervan beperken.  Maar veel deelnemers gaven ook aan dat ze een evenwichtig en bevredigend leven wilden uitbouwen met inbegrip van intieme relaties met anderen.  Velen wilden hulp bij het aanpakken van identiteitskwesties en bij het ontwikkelen van gezond copinggedrag.  Daarnaast waren er ook behandeldoelen buiten de MAP-problematiek zoals het verbeteren van algemene psychische symptomen gerelateerd aan depressie, angst en een laag zelfbeeld.  Deze prioriteiten zijn logisch als we kijken naar de bevindingen uit kwalitatieve interviews met MAP's in Nederland, waar deelnemers veel lagere gemiddelde scores (6,2 van de 10) hadden op een subjectieve welvaartsschaal, vergeleken met de gemiddelde score van 7,9 voor andere inwoners in Nederland (Houtepen, Sijtsema & Bogaerts, 2016).  Ook hier melden MAP’s dat ze vrezen dat therapeuten niet bereid zijn om met hen aan doelen te werken die niet rechtstreeks met misbruikpreventie te maken hebben.

Gevolgen voor therapie

         De bevindingen van Levenson en Grady (2018) komen overeen met ander onderzoek. Therapeuten, artsen en andere professionals hebben opleiding en training nodig om adequate, zorgzame en niet-veroordelende hulp te kunnen bieden aan MAP’s.  Niet elke therapeut hoeft expert te worden, maar we mogen wel verwachten dat een eerste opvang en oriëntatie professioneel en zorgvuldig gebeurt.  Professionals hebben behoefte aan verduidelijking over beroepsgeheim en meldingswetten, zodat zij het over informed consent met hun cliënten kunnen hebben en MAP’s in alle zelfbeschikking kunnen kiezen hoe ze op het hulpaanbod ingaan (B4UAct, 2017).

De meest behulpzame therapie-elementen zijn dezelfde kenmerken als van goede algemene psychotherapie : therapeutische alliantie, samenwerking, positieve houding en empathie (Prescott, Maeschalck, & Miller, 2017).  Een verinnerlijkt geloof dat men gevoelens verborgen moet houden en dat authenticiteit niet mogelijk is, kent een zware psychische kostprijs.  Luisteren met een niet-veroordelende houding, hoop bieden en de cliënt holistisch tegemoet treden zijn essentieel voor een positieve behandelingsuitkomst.  Jahnke, Philipp en Hoyer (2015) vonden dat een kort educatie- en trainingsprogramma voor psychotherapeuten over MAP’s volstaat om stigmatiserende attitudes te verminderen en empathie te vergroten.

Er zijn heel goede ervaringen om met affirmatieve cognitieve gedragstherapie bij te dragen aan een veilige exploratie van iemands seksualiteit en zelfaanvaarding (Austin & Craig, 2015).  Zo kan schaamte en stigma verminderd en een positief zelf-verhaal ontwikkeld worden.  Hieraan kan gewerkt worden, terwijl tegelijkertijd ook passende grenzen en zelfregulering versterkt wordt om zo een bijdrage te leveren aan het voorkomen van seksueelkindermisbruik. 

Ook bredere preventiestrategieën zijn belangrijk om het stigma tov MAP’s aan te pakken, bv. seksuele voorlichtingscursussen op scholen.  Zo kunnen sociaal isolement en gebrek aan intimiteit verminderd of voorkomen worden.  "Tot die tijd blijven veel mensen met pedofiele voorkeuren aan de rand van de samenleving staan ​​wachten tot hun zelfregulering faalt.” (Houtepen, et al., 2016, blz. 63)

Conclusie

         Therapeutisch werken met MAP’s vertrekt vanuit de hoop om bij te dragen aan preventie van seksueel misbruik van kinderen.  MAP’s hebben recht op zorg die hun  geestelijke gezondheid en psychosociaal welzijn bevordert, hun zelfwerkzaamheid versterkt en hun bereidheid aanmoedigt om hulp te zoeken.

Respondenten van het onderzoek gaven aan dat een vertrouwelijke therapeutische omgeving zeer belangrijk is.  Therapie mag er niet toe bijdragen dat het stigma en de angst om gerapporteerd te worden vergroot.  De auteurs benadrukken ten slotte dat het recht op zorg voor MAP's niet enkel waardevol is als middel om misbruik te voorkomen.  Professionals in het hele zorgspectrum moeten ondersteund worden om een niet-veroordelende houding te ontwikkelen ten opzichte van iedereen (ook MAP’s) die hulp zoeken.  ‘Compassionate’ kan best vertaald worden als ‘mededogend’, met mededogen voor de moeilijke weg die MAP’s voor zich hebben.  Er is nog meer onderzoek nodig om de innerlijke beleving van MAP’s goed in kaart te brengen.  Mensen kiezen hun aantrekking en voorkeuren niet, maar ze kunnen wel kiezen hoe ze ernaar handelen.

Levenson, J.S., & M.D. Grady (2018).  Preventing Sexual Abuse: Perspectives of Minor-Attracted Persons About Seeking Help.  First published online: September 5, 2018.  Sexual Abuse, a Journal of research ad Treatment, https://doi.org/10.1177/1079063218797713

Literatuur

Austin, A., & Craig, S. L. (2015). Transgender affirmative cognitive behavioral therapy: Clinical considerations and applications. Professional Psychology: Research and Practice, 46(1), 21.

B4UAct. (2011). Mental health care and professional literature survey results. Retrieved from http://www.b4uact.org/research/survey-results/spring-2011-survey/

B4UAct. (2017). Principles and perspectives of practice. Retrieved from http://www.b4uact.org/about-us/principles-and-perspectives-of-practice/

Bailey, J.M., K.J. Hsu, & P.A. Bernhard (2016). An Internet study of men sexually attracted to children: Sexual attraction patterns. Journal of Abnormal Psychology, 125, 976-988.

Dombert, B., A.F. Schmidt, R. Banse, P. Briken, J. Hoyer, J. Neutze, & M. Osterheider (2016). How common is men’s self-reported sexual interest in prepubescent children? The Journal of Sex Research, 53, 214-223.

Houtepen, J., J.J. Sijtsema, & S. Bogaerts (2016). Being sexually attracted to minors: Sexual development, coping with forbidden feelings, and relieving sexual arousal in self-identified pedophiles. Journal of Sex & Marital Therapy, 42, 48-69.

Jahnke, S., K. Philipp, & J. Hoyer, J. (2015). Stigmatizing attitudes towards people with pedophilia and their malleability among psychotherapists in training. Child Abuse & Neglect, 40, 93-102.

Prescott, D., C.L. Maeschalck, & S.D. Miller (2017). Feedback-informed treatment in clinical practice: Reaching for excellence. Washington, DC: American Psychological Association.

Stephens, S., M.C. Seto, A.M. Goodwill & J.M. Cantor (2018).  Age diversity among victims of hebephilic sexual offenders. Sexual Abuse, 30, 322-339.

Van Horn, J., M. Eisenberg, C.M. Nicholls, J. Mulder, S. Webster, C. Paskell, A. Brown, J. Stam, J. Kerr & N. Jago (2015).  Stop it now! A pilot study into the limits and benefits of a free helpline preventing child sexual abuse.  Journal of Child Sexual Abuse, 24, 853-872.