Is een therapeutische relatie mogelijk met cliënten met hoge
psychopathiekenmerken ?
Kris Vanhoeck
inleiding
De cliënt-therapeutrelatie, ook wel therapeutische alliantie of werkalliantie genoemd, wordt bepaald door de gevoelens, attitudes en percepties die therapeut en cliënt bij en over elkaar ervaren (Bordin, 1979). Talrijke studies hebben een positieve relatie aangetoond tussen deze relatie en de therapieresultaten, ongeacht de specifieke behandelingsinterventies. De therapeutische relatie staat voor ongeveer 25% tot 30% van de variantie in therapie-uitkomsten (Lambert & Barley, 2001). Onderzoek toont aan dat ook bij forensische cliënten en met name bij seksuele delinquenten de therapeutische alliantie (TA) een belangrijke rol speelt (bv. Blasko & Jeglic, 2016). Er blijft echter twijfel bij therapeuten of deze resultaten ook van toepassing zijn op cliënten met een verhoogde psychopathiescore.
vraagstelling
Kunnen cliënten met hoge psychopathiekenmerken zoals manipulatiegedrag, gebrek aan empathie en interpersoonlijke tekorten wel een echte alliantie met een therapeut aangaan ? Het is niet heel duidelijk hoe vaak psychopathie bij seksuele delinquenten voorkomt. Hare (1999) schat de prevalentie zoals gemeten door zijn PCL-R 10% tot 15% bij kindermisbruikers en 40% tot 50% bij verkrachters. Bovendien is verhoogde psychopathie geassocieerd met verminderde behandelingsmotivatie, meer sadistische opwinding, meer criminele voorgeschiedenis en een hoger gewelddadig en seksueel recidivisme (Walton, Jeglic & Blasko, 2017).
Psychopaten worden vaak uitgesloten van therapie. Er wordt aangenomen dat ze niet in staat zijn om een zinvolle cliënt-therapeutband te maken (bv. Harris & Rice, 2006) of zelfs dat de behandeling ze gevaarlijker kan maken (bv. Hare, Clarke, Grann & Thornton, 2000). Delinquenten met hoge psychopathie én deviante seksuele interesses - de befaamde “deadly combination” (Hare, 1999, p. 189) - worden geacht een extra hoog recidiverisico te hebben. In een recent artikel wordt dit echter voor een klinische onderzoeksgroep weerlegd (Harris, Boccaccini & Rice, 2017). Probleem is dat de meetinstrumenten die onderzoekers gebruiken in de klinische realiteit vaak niet meer zo nauwkeurig en betrouwbaar zijn.
Walton, Jeglic en Blasko (2017) willen nagaan of bij deze groep delinquenten een therapeutische relatie en dus therapie haalbaar en zinvol is. Daarvoor moeten cliënt en therapeut kunnen samenwerken op drie vlakken : het eens zijn over doelstellingen ; samen een manier vinden om aan de slag te gaan ; en een band met elkaar aangaan om dit mogelijk te maken (Bordin, 1979).
Kris Vanhoeck
inleiding
De cliënt-therapeutrelatie, ook wel therapeutische alliantie of werkalliantie genoemd, wordt bepaald door de gevoelens, attitudes en percepties die therapeut en cliënt bij en over elkaar ervaren (Bordin, 1979). Talrijke studies hebben een positieve relatie aangetoond tussen deze relatie en de therapieresultaten, ongeacht de specifieke behandelingsinterventies. De therapeutische relatie staat voor ongeveer 25% tot 30% van de variantie in therapie-uitkomsten (Lambert & Barley, 2001). Onderzoek toont aan dat ook bij forensische cliënten en met name bij seksuele delinquenten de therapeutische alliantie (TA) een belangrijke rol speelt (bv. Blasko & Jeglic, 2016). Er blijft echter twijfel bij therapeuten of deze resultaten ook van toepassing zijn op cliënten met een verhoogde psychopathiescore.
vraagstelling
Kunnen cliënten met hoge psychopathiekenmerken zoals manipulatiegedrag, gebrek aan empathie en interpersoonlijke tekorten wel een echte alliantie met een therapeut aangaan ? Het is niet heel duidelijk hoe vaak psychopathie bij seksuele delinquenten voorkomt. Hare (1999) schat de prevalentie zoals gemeten door zijn PCL-R 10% tot 15% bij kindermisbruikers en 40% tot 50% bij verkrachters. Bovendien is verhoogde psychopathie geassocieerd met verminderde behandelingsmotivatie, meer sadistische opwinding, meer criminele voorgeschiedenis en een hoger gewelddadig en seksueel recidivisme (Walton, Jeglic & Blasko, 2017).
Psychopaten worden vaak uitgesloten van therapie. Er wordt aangenomen dat ze niet in staat zijn om een zinvolle cliënt-therapeutband te maken (bv. Harris & Rice, 2006) of zelfs dat de behandeling ze gevaarlijker kan maken (bv. Hare, Clarke, Grann & Thornton, 2000). Delinquenten met hoge psychopathie én deviante seksuele interesses - de befaamde “deadly combination” (Hare, 1999, p. 189) - worden geacht een extra hoog recidiverisico te hebben. In een recent artikel wordt dit echter voor een klinische onderzoeksgroep weerlegd (Harris, Boccaccini & Rice, 2017). Probleem is dat de meetinstrumenten die onderzoekers gebruiken in de klinische realiteit vaak niet meer zo nauwkeurig en betrouwbaar zijn.
Walton, Jeglic en Blasko (2017) willen nagaan of bij deze groep delinquenten een therapeutische relatie en dus therapie haalbaar en zinvol is. Daarvoor moeten cliënt en therapeut kunnen samenwerken op drie vlakken : het eens zijn over doelstellingen ; samen een manier vinden om aan de slag te gaan ; en een band met elkaar aangaan om dit mogelijk te maken (Bordin, 1979).
Ashleigh Walton, Elizabeth Jeglic en Brandy Blasko (2017). The Role of
Psychopathic Traits in the Development of the Therapeutic Alliance Among
Sexual Offenders
Psychopathie is niet opgenomen in de DSM-5, maar is toch een algemeen aanvaard en
gebruikt persoonlijkheidsconcept in de forensische psychiatrie. Het tweefactormodel
dat Robert Hare in zijn PCL-R uitwerkte, wordt overal gebruikt. Beide factoren vallen
ieder in twee facetten uiteen. Factor 1 omvat interpersoonlijke kenmerken (bv.
gladheid, grandioos gevoel van zelfwaarde, manipulatie) en affectieve kenmerken (bv.
gewetenloos, gebrek aan empathie). De facetten van factor 2 zijn
levensstijlkenmerken als impulsiviteit, behoefte aan stimulatie en
onverantwoordelijkheid en antisociale kenmerken (bv. slechte gedragscontrole,
jeugddelinquentie, criminele veelzijdigheid). De twee factoren dragen beide bij aan
een totaalscore voor psychopathie. Zo is het mogelijk om hoog op factor 1 te scoren
en laag op factor 2. Dit betekent dat ook psychopathische individuen niet als
homogene populatie mogen worden behandeld.
Voor de studie gebruikten de onderzoekers gegevens van 89 mannelijke seksuele delinquenten die in een periode van 3 jaar therapie volgden in een maximum-security gevangenis. Allen volgden groepstherapie bij in totaal 10 verschillende therapeuten. Het programma bestond uit een uitgeschreven cognitief gedragstherapeutisch protocol, zodat inhoud en vorm voor alle deelnemers vergelijkbaar was. Deelname was vrijwillig, maar de deelnemers konden veronderstellen dat therapie een invloed kan hebben op een vervroegde vrijlating. 30 van de 89 deelnemers hadden het programma reeds afgesloten en zaten in een nazorggroep (1 bijeenkomst per maand). Alle deelnemers en de 10 therapeuten vulden de Working Alliance Inventory (WAI) in die de drie Bordin-aspecten meet : de therapeutische band (bv “Ik waardeer mijn therapeut/mijn cliënt als persoon”), een gedeelde visie op de aanpak (bv. “mijn therapeut/cliënt en ik zijn het eens over de stappen die moeten gezet worden om de situatie te verbeteren”) en overeenkomst over de doelen (bv. “Ik weet niet goed wat we samen in de gesprekken proberen te bereiken").
In het algemeen vinden de onderzoekers geen significante relatie tussen PCL-R scores en totale WAI-scores, noch bij de cliënten noch bij de therapeuten. Een verhoogde psychopathiescore hoeft dus niet te betekenen dat een therapeutische alliantie niet mogelijk is. Indien echter enkel de therapiecliënten (zonder de nazorggroep) genomen worden, dan blijkt er wel een negatieve correlatie tussen PCL-R en de WAI- scores van de cliënten (dus hoe hoger de psychopathie, hoe lager de kwaliteit van de alliantiescores). Deze negatieve correlatie bleek enkel te verklaren door de scores op de ‘band’(hechting)-subschaal en werd niet gevonden bij de ‘aanpak’- noch bij de ‘doelen’-subschalen. Het is niet helemaal duidelijk waarom de nazorggroep hier beter scoort (wel een ‘band’ mogelijk). Misschien omdat de therapie toch een positief effect heeft gehad ?
Wat leren we hieruit ?
De onderzoekers hebben ook gekeken naar de factorscores op de PCL-R. Vooral van Factor 1 werd verwacht dat het negatief zou samenhangen met de WAI. Maar ook voor deze cliënten geldt dat ze misschien geen emotionele band met hun therapeut
Voor de studie gebruikten de onderzoekers gegevens van 89 mannelijke seksuele delinquenten die in een periode van 3 jaar therapie volgden in een maximum-security gevangenis. Allen volgden groepstherapie bij in totaal 10 verschillende therapeuten. Het programma bestond uit een uitgeschreven cognitief gedragstherapeutisch protocol, zodat inhoud en vorm voor alle deelnemers vergelijkbaar was. Deelname was vrijwillig, maar de deelnemers konden veronderstellen dat therapie een invloed kan hebben op een vervroegde vrijlating. 30 van de 89 deelnemers hadden het programma reeds afgesloten en zaten in een nazorggroep (1 bijeenkomst per maand). Alle deelnemers en de 10 therapeuten vulden de Working Alliance Inventory (WAI) in die de drie Bordin-aspecten meet : de therapeutische band (bv “Ik waardeer mijn therapeut/mijn cliënt als persoon”), een gedeelde visie op de aanpak (bv. “mijn therapeut/cliënt en ik zijn het eens over de stappen die moeten gezet worden om de situatie te verbeteren”) en overeenkomst over de doelen (bv. “Ik weet niet goed wat we samen in de gesprekken proberen te bereiken").
In het algemeen vinden de onderzoekers geen significante relatie tussen PCL-R scores en totale WAI-scores, noch bij de cliënten noch bij de therapeuten. Een verhoogde psychopathiescore hoeft dus niet te betekenen dat een therapeutische alliantie niet mogelijk is. Indien echter enkel de therapiecliënten (zonder de nazorggroep) genomen worden, dan blijkt er wel een negatieve correlatie tussen PCL-R en de WAI- scores van de cliënten (dus hoe hoger de psychopathie, hoe lager de kwaliteit van de alliantiescores). Deze negatieve correlatie bleek enkel te verklaren door de scores op de ‘band’(hechting)-subschaal en werd niet gevonden bij de ‘aanpak’- noch bij de ‘doelen’-subschalen. Het is niet helemaal duidelijk waarom de nazorggroep hier beter scoort (wel een ‘band’ mogelijk). Misschien omdat de therapie toch een positief effect heeft gehad ?
Wat leren we hieruit ?
De onderzoekers hebben ook gekeken naar de factorscores op de PCL-R. Vooral van Factor 1 werd verwacht dat het negatief zou samenhangen met de WAI. Maar ook voor deze cliënten geldt dat ze misschien geen emotionele band met hun therapeut
kunnen aangaan (‘band’-schaal op de WAI), maar dat ze wel in staat zijn om samen
met hun therapeut doelen te stellen en eraan te werken. Dit blijkt uit de analyse van
zowel de cliënt- als de therapeutscores op de WAI.
Olver en Wong (2009) onderzochten therapie-uitval en therapieresulaten in een
steekproef van hoogrisico seksuele daders die op de PCL-R hoger scoorden dan 25
(scharnierpunt door Hare zelf voorgesteld, 2003). Zij vonden dat psychopate daders
die behandeling afronden en bij wie therapeutische verbetering kan vastgesteld
worden, een vermindering van zowel gewelddadige als seksuele recidive laten zien.
Hoewel deze studie de recidivecijfers niet heeft onderzocht, zijn deze resultaten in lijn
met onderzoek dat aantoont dat psychopathische individuen wel een TA kunnen
vormen en wel kunnen profiteren van behandelingsprogramma’s (bv. Wilson &
Tamatea, 2013). Het bijzondere bij deze cliënten is dat niet op de
emotioneel/relationele kwaliteit van de TA moet worden ingezet, maar meer op de
‘aanpak’ en ‘doelen’. Een ‘zakelijkere’ aanpak als het ware.
Helaas onderzoeken de onderzoekers niet apart de facetten van de PCL-R-factoren. Op een studiedag in Amsterdam presenteerde Evelyn Klein Haneveld (2015) een niet- gepubliceerde Nederlands onderzoek dat hier mooi bij aansluit. Patiënten met een verhoogde op het affectieve facet van factor 1 vertonen meer dropout uit therapie en de behandeling wordt ook vaker stopgezet door de behandelaars. Ook Olver, Lewis en Wong (2013) toonden aan dat positieve behandelresultaten moeilijker bereikt worden bij psychopate patiënten die hoog scoren op het affectieve facet in factor 1 (koud en oppervlakkig, geen berouw en verantwoordelijkheidsgevoel). Toch blijkt dat indien therapeuten hun therapeutisch aanbod aanpassen om deze patiënten aan boord te houden en de focus in de therapie te verleggen naar andere ‘needs’ (responsiviteit), ook bij hen reductie in gewelddadig recidivisme kan bereikt worden.
gevolgen voor therapie
De bevindingen van deze studie druisen in tegen de klassieke klinische opvatting dat cliënten met psychopate kenmerken onbehandelbaar zijn en niet in een therapiegroep kunnen functioneren. Deze studie toont evenwel nog niet aan dat therapie bij psychopaten ook effectief het recidiverisico doet dalen. Maar omdat er ook geen studies zijn die het tegendeel bewijzen, gaan de onderzoekers er tot nader order van uit dat er geen reden is om psychopaten uit therapie te weren. Ook bij hen is het mogelijk om een risicogerichte therapie aan te bieden en hiervoor een zinvolle TA aan te gaan. Het werkzame aspect van de TA zal dan niet zitten in de kwaliteitsvolle band die opgebouwd wordt, maar in een werkrelatie waarbij doelstellingen en taken samen worden afgesproken en gerealiseerd.
Tot slot blijven Walton, Jeglic en Blasko nog wel voorzichtig om de conclusies zondermeer toe te passen op de patiëntengroep met de hoogste PCL-R-scores (>30). Bij de 89 deelnemers aan het onderzoek waren maar 11 patiënten met zo’n hoge score. De hier besproken resultaten gelden ook voor deze deelnemers, maar de groep is relatief klein. Meer onderzoek is nodig.
Helaas onderzoeken de onderzoekers niet apart de facetten van de PCL-R-factoren. Op een studiedag in Amsterdam presenteerde Evelyn Klein Haneveld (2015) een niet- gepubliceerde Nederlands onderzoek dat hier mooi bij aansluit. Patiënten met een verhoogde op het affectieve facet van factor 1 vertonen meer dropout uit therapie en de behandeling wordt ook vaker stopgezet door de behandelaars. Ook Olver, Lewis en Wong (2013) toonden aan dat positieve behandelresultaten moeilijker bereikt worden bij psychopate patiënten die hoog scoren op het affectieve facet in factor 1 (koud en oppervlakkig, geen berouw en verantwoordelijkheidsgevoel). Toch blijkt dat indien therapeuten hun therapeutisch aanbod aanpassen om deze patiënten aan boord te houden en de focus in de therapie te verleggen naar andere ‘needs’ (responsiviteit), ook bij hen reductie in gewelddadig recidivisme kan bereikt worden.
gevolgen voor therapie
De bevindingen van deze studie druisen in tegen de klassieke klinische opvatting dat cliënten met psychopate kenmerken onbehandelbaar zijn en niet in een therapiegroep kunnen functioneren. Deze studie toont evenwel nog niet aan dat therapie bij psychopaten ook effectief het recidiverisico doet dalen. Maar omdat er ook geen studies zijn die het tegendeel bewijzen, gaan de onderzoekers er tot nader order van uit dat er geen reden is om psychopaten uit therapie te weren. Ook bij hen is het mogelijk om een risicogerichte therapie aan te bieden en hiervoor een zinvolle TA aan te gaan. Het werkzame aspect van de TA zal dan niet zitten in de kwaliteitsvolle band die opgebouwd wordt, maar in een werkrelatie waarbij doelstellingen en taken samen worden afgesproken en gerealiseerd.
Tot slot blijven Walton, Jeglic en Blasko nog wel voorzichtig om de conclusies zondermeer toe te passen op de patiëntengroep met de hoogste PCL-R-scores (>30). Bij de 89 deelnemers aan het onderzoek waren maar 11 patiënten met zo’n hoge score. De hier besproken resultaten gelden ook voor deze deelnemers, maar de groep is relatief klein. Meer onderzoek is nodig.
conclusie
Psychopate kenmerken zoals gemeten door de Psychopathy Checklist van Hare blijken een werkbare therapeutische alliantie niet in de weg te staan. De verwachtingen van de therapeut moeten echter aangepast zijn aan het profiel van de cliënt (responsiviteit) en in therapie moet vooral ingezet worden op een werkrelatie : samen doelen stellen en een aanpak afspreken om die te realiseren.
Walton, A., E.L. Jeglic, & B.L. Blasko (2016). The role of psychopathic traits in the development of the therapeutic alliance among sexual offenders. Sexual Abuse, Online First, doi:1079063216637859.
Blasko, B. L. & E.L. Jeglic (2016). Sexual offenders’ perceptions of the client–therapist relationship: The role of risk. Sexual Abuse, 28(4): 271-290.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16: 252-262.
Haneveld, E.K. (2015). Wat werkt bij wie? Responsiviteit in de behandeling van zedendelinquenten. 6 oktober 2015: ‘Spelbedervers – seksueel grensoverschrijdend gedrag in de sport’, Congres afscheidssymposium Jules Mulder, De Forensische Zorgspecialisten: Amsterdam.
Hare, R. D. (1999). Psychopathy as a risk factor for violence. Psychiatric Quarterly, 70: 181- 198.
Hare, R. D. (2003). Hare Psychopathy Checklist–Revised (PCL-R) (2nd ed.). Toronto, Ontario, Canada: Multi-Health Systems.
Hare, R. D., D. Clarke, M. Grann & D. Thornton (2000). Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: An international perspective. Behavioral Sciences & the Law, 18: 623-645
Harris, G. T. & M.E. Rice (2006). Treatment of psychopathy: A review of empirical findings. In C. Patrick (Ed.), The handbook of psychopathy (pp. 555-572). New York, NY: Guilford Press.
Lambert, M. J. & D.E. Barley. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38: 357- 361.
Olver, M.E., K. Lewis & S.C. Wong (2013). Risk reduction treatment of high-risk psychopathic offenders: The relationship of psychopathy and treatment change to violent recidivism. Personality Disorders, 4(2): 160-167
Psychopate kenmerken zoals gemeten door de Psychopathy Checklist van Hare blijken een werkbare therapeutische alliantie niet in de weg te staan. De verwachtingen van de therapeut moeten echter aangepast zijn aan het profiel van de cliënt (responsiviteit) en in therapie moet vooral ingezet worden op een werkrelatie : samen doelen stellen en een aanpak afspreken om die te realiseren.
Walton, A., E.L. Jeglic, & B.L. Blasko (2016). The role of psychopathic traits in the development of the therapeutic alliance among sexual offenders. Sexual Abuse, Online First, doi:1079063216637859.
Blasko, B. L. & E.L. Jeglic (2016). Sexual offenders’ perceptions of the client–therapist relationship: The role of risk. Sexual Abuse, 28(4): 271-290.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16: 252-262.
Haneveld, E.K. (2015). Wat werkt bij wie? Responsiviteit in de behandeling van zedendelinquenten. 6 oktober 2015: ‘Spelbedervers – seksueel grensoverschrijdend gedrag in de sport’, Congres afscheidssymposium Jules Mulder, De Forensische Zorgspecialisten: Amsterdam.
Hare, R. D. (1999). Psychopathy as a risk factor for violence. Psychiatric Quarterly, 70: 181- 198.
Hare, R. D. (2003). Hare Psychopathy Checklist–Revised (PCL-R) (2nd ed.). Toronto, Ontario, Canada: Multi-Health Systems.
Hare, R. D., D. Clarke, M. Grann & D. Thornton (2000). Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: An international perspective. Behavioral Sciences & the Law, 18: 623-645
Harris, G. T. & M.E. Rice (2006). Treatment of psychopathy: A review of empirical findings. In C. Patrick (Ed.), The handbook of psychopathy (pp. 555-572). New York, NY: Guilford Press.
Lambert, M. J. & D.E. Barley. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38: 357- 361.
Olver, M.E., K. Lewis & S.C. Wong (2013). Risk reduction treatment of high-risk psychopathic offenders: The relationship of psychopathy and treatment change to violent recidivism. Personality Disorders, 4(2): 160-167
Olver, M. E. & S.C.P. Wong (2009). Therapeutic responses of psychopathic sexual
offenders: Treatment attrition, therapeutic change, and long term recidivism. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 77: 328-336
Wilson, N. J. & A. Tamatea (2013). Challenging the “urban myth” of psychopathy untreatability: The high-risk personality programme. Psychology, Crime & Law, 19: 493-510.
Wilson, N. J. & A. Tamatea (2013). Challenging the “urban myth” of psychopathy untreatability: The high-risk personality programme. Psychology, Crime & Law, 19: 493-510.
