Is hyperseksualiteit een klinische stoornis met forensische relevantie?
Charlotte De Pourcq
Nadège Rossignon
Kris Vanhoeck
Inleiding
Hyperseksualiteit wordt omschreven als een patroon van terugkerende, intense en overmatige preoccupatie met seksuele fantasieën, impulsen en gedrag waarbij mensen het gevoel hebben dat ze dit moeilijk kunnen controleren. Er zijn dus waarneembare (bv. hoge frequentie van seksuele activiteit) en subjectieve symptomen (bv. onmachtgevoelens). Hyperseksuele patiënten en hun naasten vertellen over negatieve gevolgen in het dagelijks leven, bv. relatieproblemen, sociaal isolement, verminderd gevoel van eigenwaarde, werkverlies, schuldenlast. Gerechtelijke cliënten wijten hun delictgedrag soms aan hyperseksualiteit en medicatie kan overwogen worden (Winder, e.a., 2014). Allemaal samen betekent dit dat hyperseksualiteit vaak geassocieerd wordt met depressieve stemming en angst (bv. Kafka & Hennen 2003).
Vraagstelling
Is hyperseksualiteit een klinische stoornis? Er zijn nog te veel onduidelijkheden om van wetenschappelijke eensgezindheid te kunnen spreken. Er wordt bijvoorbeeld gediscussieerd of een hyperseksuele stoornis wijst op een hoge seksuele aandrang of op onderliggende psychische noden (zie bv. Carvalho, Stulhofer, Vieira & Jurin, 2015). Normen en waarden vertroebelen de klinische blik ook. Vroeger labelden clinici homoseksualiteit als ‘gestoord’ en het risico bestaat dat ook hyperseksualiteit als ‘abnormaal’ of ‘niet-conform’ gezien wordt. Misschien is het gewoon aangeleerd copinggedrag voor omgang met ongemakkelijke gevoelens? Ook de maatschappelijke tendens tot normativering van seksuele activiteiten kan een rol spelen in de ervaren lijdensdruk (“Welke frequentie van seksuele fantasieën en/of seksueel gedrag is normaal?”; “Wat is normaal seksueel gedrag?) Tevens blijkt uit onderzoek dat de gehanteerde terminologie een impact heeft op de gepercipieerde nood aan én het verloop van gespecialiseerde behandeling (zie bv. Ley, Prause & Finn, 2014).
Er zijn ook forensische vragen: zal zo’n diagnose niet in de rechtszaal gebruikt worden om verantwoordelijkheid voor seksueel grensoverschrijdend gedrag te ontlopen (Halpern, 2011)? Toch wijzen verschillende onderzoeken uit dat niet-delictgerelateerde én parafiele hyperseksualiteit voorkomt bij seksuele delinquenten (Kingston, 2016) en dat seksuele preoccupatie en zelfregulatieproblemen (bv impulsiviteit en een onstabiele levensstijl) een recidivevoorspellende risicofactor zijn (Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Walton, Cantor, Bhullar en Lykins (2017) brengen in hun artikel veel van deze aspecten in kaart
Michael T. Walton, James M. Cantor, Navjot Bhullar & Amy D. Lykins (2017). Hypersexuality: A critical review and introduction to the “sexhavior cycle”.
Er is lang overwogen en gelobbyd om hyperseksualiteit als psychiatrische stoornis op te nemen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Criteria om de stoornis te kunnen scoren waren voornamelijk gebaseerd op het werk van Kafka (zie bijlage 1 onderaan). In deze visie situeert hyperseksualiteit zich aan het andere einde van een continuüm ten opzichte van de hyposeksuele luststoornis. Kafka (2014) concludeert dat twee argumenten de doorslag gaven om de diagnose niet op te nemen : (1) onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat de voorgestelde diagnostische criteria een duidelijke aparte klinische stoornis beschrijven ; en (2) mogelijk misbruik in gerechtelijke procedures. De Wereldgezondheidsorganisatie overweegt nog wel om hyperseksualiteit in de ICD-11 (International Classificatie of Diseases) op te nemen bij de “obsessief-compulsieve en verwante stoornissen”. In de subgroep van de impulscontrolestoornissen zou 'compulsief seksueel gedrag’ toegevoegd kunnen worden (Grant et al., 2014). Walton en collega’s (2017) beschrijven verschillende visies op hyperseksualiteit uit de literatuur.
Seksuele compulsiviteit. Al in de jaren ’80 beschreef Quadland (1985) hyperseksueel gedrag als ‘seksueel-compulsieve stoornis’. Dwanghandelingen zijn repetitief gedrag of mentale activiteit met als doel angst te voorkomen of te verminderen; obsessies daarentegen verwijzen naar terugkerende en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden die als opdringerig en ongewenst worden ervaren en aanzienlijke persoonlijke angst of leed veroorzaken (American Psychiatric Association). Het seksuele compulsiviteitsmodel conceptualiseert hyperseksueel gedrag als hoop op verlichting van obsessieve seksuele gedachten, impulsen of fantasieën. Het gaat dus om een negatieve bekrachtiging (wegvallen van obsessies). Verhoogde seksuele opwinding kan een geconditioneerde respons worden op een herhaalde negatieve stemming (met seksueel gedrag tot gevolg). Toch blijkt ‘zuiver’ compulsief seksueel gedrag weinig voor te komen in de seksuologische praktijk. Clinici zien wel patiënten bij wie het compulsief gedrag een gevolg is van traumatische en stresserende ervaringen. Seksueel gedrag heeft dan eerder de functie om rust te brengen en stress te reguleren (zie bv. Blain, Muench, Morgenstern & Parsons, 2012)
Seksuele impulsiviteit. Hyperseksualiteit is ook beschreven als een stoornis in de impulsbeheersing, een onvermogen om weerstand te bieden aan een drang, verlangen of verleiding om een seksuele handeling uit te voeren die schadelijk kan zijn. Seksuele impulsiviteit verwijst naar plots en vaak ondoordacht handelen. De primaire motivatie achter seksuele impulsen (fantasieën, aandrang of gedrag) is een snelle behoefte aan genot en bevrediging is. Lage impulscontrole en de dringende behoefte aan seksueel genot en voldoening versterken de repetitieve aard van hyperseksualiteit. Seksuele fantasieën, driften en gedrag worden positief versterkt door de ervaring van plezier.
Reid, Berlin en Kingston (2015) ontdekten dat ongeveer 50% van de hyperseksuele patiënten ook andere impulsiviteitsproblemen hebben en het dus niet om een specifiek seksueel probleem gaat. Bovendien wordt in de literatuur onderzocht of impulsiviteit en compulsiviteit wel zo’n tegengestelde stoornissen zijn en of ze in de praktijk niet vaak in wisselende verhoudingen samengaan (zie bv. Hollander, Poskar, & Gerard, 2012).
Seksuele Excitatie/Inhibitie. Het duaal controlemodel houdt in dat seksueel gedrag in het centrale zenuwstelsel gereguleerd wordt door een combinatie van seksuele opwinding en remmende systemen. Hoogstwaarschijnlijk worden onze seksuele reacties beheerst door meerdere exciterende en inhiberende neurofysiologische processen met uiterst complexe onderlinge interacties (Janssen & Bancroft, 2007). Onderzoek identificeerde één seksuele excitatiefactor en twee soorten seksuele remming, namelijk ten gevolge van faalangst en sten gevolge van mogelijke negatieve gevolgen (bv. ongewenste zwangerschap). De auteurs citeren onderzoek waaruit blijkt dat hyperseksuele mannen een combinatie kennen van hoge seksuele opwinding, verhoogde seksuele remming door faalangst en een lage angst voor negatieve gevolgen. Janssen en Bancroft (2007) voeren aan dat seksuele opwinding en remming door faalangst relatief stabiele persoonskenmerken zijn. Lage angst voor negatieve gevolgen doet denken aan ‘sensation seeking’ wat ook een persoonlijkheidskenmerk is.
Seksverslaving
Wellicht is seksverslaving het meest bediscussieerde hyperseksualiteitsmodel. Patrick Carnes (1991) kreeg veel aandacht met zijn stelling dat hyperseksualiteit voortkomt uit diepe emotionele pijn die stamt uit jeugdtrauma’s in combinatie met mentale gezondheidsproblemen en een familiegeschiedenis van verslaving. Seksverslaving wordt in stand gehouden door een cyclus van cognitieve preoccupatie, obsessie en fantasie, seksuele triggers en rituelen, dwangmatig seksueel gedrag en emotionele wanhoop in overeenstemming met een gekwetst zelfbeeld. Zo komt een typisch patroon op gang waarbij (1) het herhaaldelijk niet lukt om seksueel gedrag te beheersen; en (2) seksueel gedrag volgehouden wordt ondanks aanzienlijke negatieve gevolgen (Goodman, 2008). Het verslavingsmodel combineert dus compulsief (pijnlijke emoties dempen) en impulsief gedrag (kortetermijn genot zoeken).
Neurobiologie
Recente ontwikkelingen in neurobiologisch onderzoek suggereren dat hyperseksualiteit deels kan worden verklaard door chemische onevenwichten in de motivatie- en beloningssystemen van de hersenen. Maar ook de geheugenfunctie en de regulering van besluitvorming en zelfcontrole kunnen aangetast raken en leiden tot een verminderd beoordelingsvermogen en tot seksuele impulsiviteit. Hyperseksualiteit is gedocumenteerd bij patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen (bv Parkinson), neurocognitieve stoornissen (bv dementie), traumatische hersenletsels en ook als bijwerking van sommige geneesmiddelen (bv dopaminerge behandelingen). Neurobiologisch onderzoek staat nog in de kinderschoenen en we weten niet zeker of hyperseksualiteit gepaard gaat met vergelijkbare hersenactiviteit als bij gokken of andere verslavende stoornissen (bv Kraus, Voon & Potenza, 2016).
Wat leren we hieruit
Hoge seksuele opwinding heeft bij sommige cliënten een negatieve invloed op hun seksuele besluitvorming waardoor ze gedrag gaan stellen dat ze hadden vermeden, indien hun opwindingsniveau laag zou geweest zijn (Ariely & Loewenstein, 2006). Toch zijn er ook mensen bij wie vergelijkbare ontstaansfactoren aanwezig zijn (bv verveling, depressie, eenzaamheid) en die een oplossing hiervoor niet in een overmatige seksuele activiteit zoeken. Sommige mensen die over hyperseksueel klagen, vertonen helemaal geen seksuele activiteit die buiten het normale ligt en andere zijn seksueel hyperactief maar ondervinden daar geen hinder of nadeel bij. De auteurs suggereren daarom dat hyperseksualiteit beter kan worden begrepen in de context van een cyclus van seksueel gedrag, die ze de 'seksuele cyclus van hyperseksualiteit' noemen en die de vier klassieke seksuele stadia van de seksuele responscyclus doorloopt: seksueel verlangen - seksueel gedrag - seksuele verzadiging (orgasme) - postseksuele verzadiging (herstelfase).
In de eerste fase kunnen schuldgevoelens en schaamte de seksuele drang afremmen, maar bij hyperseksualiteit anticipeert het individu op die gevoelens waardoor de seksuele remming minder waarschijnlijk wordt of de drang alleen maar wordt uitgesteld. Hoewel de meeste personen een seksuele drang kunnen weerstaan of onderdrukken wanneer de context niet geschikt is om seksuele activiteit uit te oefenen, kunnen hyperseksuele personen moeite hebben om deze driften te onderdrukken en voelen ze een grote drang om te ageren na het ontstaan en de opbouw van een seksuele drang.
Orgasme zal bij hyperseksualiteit niet altijd tot volledige seksuele bevrediging leiden. Bovendien lijkt de ervaring van seksuele verzadiging voor hyperseksuele personen een aanzienlijk kortere tijdsduur te hebben in vergelijking met niet-hyperseksuele personen. Tijdelijke (of kortdurende) seksuele verzadiging voor hyperseksuele personen kan helpen verklaren waarom hyperseksuele personen over het algemeen hogere niveaus van seksuele activiteit vertonen, in vergelijking met niet-hyperseksuele personen.
In de fase van de post-seksuele verzadiging betreuren en bekritiseren hyperseksuele personen vaak hun eigen seksueel gedrag. De auteurs citeren als voorbeeld een jonge heteroseksuele patiënt: “Ik kan me niet concentreren op iets anders dan mijn eigen tevredenheid. Ik kan niets met vrienden doen, omdat ik gewoon veel activiteiten moet onderbreken, gewoon voor de seks.”
Gevolgen voor therapie
Hyperseksuele personen hebben gedurende hoge seksuele opwinding moeite om hun seksuele gedrag correct in te schatten, geraken er cognitief gedissocieerd van en hebben moeite om hun gevoelens adequaat te identificeren. Phillips et al. (2015) vonden dat hyperseksualiteit de geheugenfuncties onderbreekt, wat kan verklaren waarom hyperseksuele personen seksueel gedrag blijven vertonen dat ze later beschamend vinden.
De auteurs beschrijven dit proces als ‘‘cognitieve opschorting” (‘abeyance’), namelijk een staat van cognitieve inactiviteit, uitstel of vermindering van logische cognitieve verwerking. Hyperseksuele personen schatten de risico's, voordelen en consequenties van hun seksuele gedrag vaak verkeerd in en negeren ervaringen uit het verleden. Ze spreken van een euforische, trance-achtige staat waarin ze niet meer bij machte zijn om hun seksuele activiteit te stoppen. Het is opvallend dat deze toestand van cognitieve dissociatie ook een symptoom is van sommige persoonlijkheidsstoornissen, die op hun beurt hyperseksualiteit als symptoom kunnen omvatten (bijvoorbeeld borderline-persoonlijkheidsstoornis). Onderzoek suggereert verder dat hyperseksuele personen er moeite mee kunnen hebben om bewust en opmerkzaam te zijn wanneer zich ongemakkelijke en stressvolle ervaringen voordoen, en zich tijdens deze situaties wenden tot seksueel gedrag voor comfort. Bovendien kan de cognitieve moeilijkheid die sommige hyperseksuele personen ervaren wanneer ze zich gestrest voelen, worden geaccentueerd tijdens hoge staat van seksuele opwinding.
In de fase van de postseksuele verzadiging komen hyperseksuele personen vaak tot de vaststelling dat hun gedrag onverenigbaar met persoonlijke overtuigingen, waarden en nagestreefde doelen. Als iemand bijvoorbeeld als primaire overtuiging heeft een liefdevolle partner te zijn die niet heimelijk moet masturberen bij online pornografie, dan kan regelmatig seksueel gedrag psychisch stresserend worden. De auteurs noemen dit seksuele incongruentie. Die wordt nog versterkt wanneer iemands seksuele gedrag bekend geraakt bij anderen (bv. partner, familie, vrienden of collega’s).
De samenleving hanteert onuitgesproken attitudes over wat moreel passend seksueel gedrag is (Brewer, 2014). Hyperseksualiteit, zoals het veelvuldig hebben van anonieme seks in een badhuis, kan publiekelijk worden beschouwd als een ongepaste seksuele activiteit. Zo kunnen seksuele ontmoetingen pas ‘’problematisch” (pijnlijk, stressvol) worden wanneer een sociale veroordeling ontstaat. Dit benadrukt een belangrijk punt : is hyperseksualiteit een psychische stoornis indien de ‘aandoening’ slechts bestaat uit een moreel conflict tussen het individu en de samenleving (“wat is gepast en wat niet”) ? Bestaat er niet zoiets als een bovenmatig verlangen dat niet problematisch is ? Clinici worden dan ook aangemoedigd om terughoudend te zijn met gehanteerde labels wanneer ze in hun praktijk geconfronteerd worden met deze klachten (Ley, Prause & Finn, 2014).
Conclusie
Meerdere verklaringsmodellen en theoretische concepten spelen bij hyperseksualiteit een rol. Hyperseksualiteit kan ook voortkomen uit onevenwichtigheden in hersencircuits of in neurobiologische processen. De cyclus van het seksueel gedrag suggereert dat, voor sommige hyperseksuele personen, hoge seksuele opwinding tijdelijk en nadelig kan zijn voor de cognitieve verwerking (cognitieve abeyance) en een herhaald patroon van psychische stress kan verklaren bij het interpreteren van het seksuele gedrag (seksuele incongruentie). Deze concepten kunnen nuttig zijn om de patiënt in therapie beter te begrijpen en te behandelen. Beide concepten hebben ook een directe forensische relevantie, omdat een verminderde cognitieve functie ook tot slechte beslissingen op forensisch vlak kan leiden.
Verder onderzoek is nodig om beter te begrijpen waarom sommige personen hun seksueel gedrag als onbeheersbaar ervaren, alsook om te valideren of hyperseksualiteit een gedragsstoornis is (zoals bv gokken), hoewel sommige presentaties van de aandoening symptomatisch lijken te zijn voor een heterogeen meervoudig psychologisch probleem dat behandeling vereist.
Literatuur
Walton, M. T., J.M. Cantor, N. Bhullar, & A.D. Lykins (2017). Hypersexuality: A critical review and introduction to the “sexhavior cycle”. Archives of Sexual Behavior, 46(8), 2231-2251.
Ariely, D. & G. Loewenstein, G. (2006). The heat of the moment. The effect of sexual arousal on sexual decision making. Journal of Behavioral Decision Making, 19, 87–98.
Blain, L. M., F. Muench, J. Morgenstern & J.T. Parsons (2012). Exploring the role of child sexual abuse and posttraumatic stress disorder symptoms in gay and bisexual men reporting compulsive sexual behavior. Child Abuse and Neglect, 36, 413–422.
Brewer, G. (2014). Heterosexual and homosexual infidelity. The importance of attitudes towards homosexuality. Personality and Individual Differences, 64, 98–100.
Carnes, P. J. (1991). Don’t call it love: Recovery from sexual addiction. New York, NY: Bantam Books.
Carvalho, J., A. Stulhofer, A.L. Vieira & T. Jurin (2015). Hypersexuality and high sexual desire: Exploring the structure of problematic sexuality. Journal of Sexual Medicine, 12, 1356–1367.
Goodman, A. (2008). Neurobiology of addiction. An integrative review. Biochemical Pharmacology, 75, 266–322
Grant, J. E., M. Atmaca, N.A. Fineberg, L.F. Fontenelle, H. Matsunaga, Y.C. Janardhan Reddy, H.B. Simpson, P.H. Thomsen, O.A. van den Heuvel, D. Veale & D.J. Stein (2014). Impulse control disorders and ‘‘behavioural addictions’’ in the ICD-11. World Psychiatry, 13, 125–127.
Halpern, A. L. (2011). The proposed diagnosis of hypersexual disorder for inclusion in DSM-5: Unnecessary and harmful [Letter to the Editor]. Archives of Sexual Behavior, 40, 487–488.
Hanson, R. K. & K.E. Morton-Bourgon (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1154–1163.
Hollander, E., S. Poskar & A. Gerard (2012). Subtypes and spectrum issues. In J. Zohar (Ed.), Obsessive-compulsive disorder: Current science and clinical practice (pp. 135–157). Chichester: Wiley.
Janssen, E. & J. Bancroft (2007). The dual control model: The role of sexual inhibition and excitation in sexual arousal and behavior. In E. Janssen (Ed.), The psychophysiology of sex (pp. 197–222). Bloomington, IN: Indiana University Press.
Kafka, M. P. (2013). The development and evolution of the criteria for a newly proposed diagnosis for DSM-5: Hypersexual disorder. Archives of Sexual Behavior, 20, 19–26.
Kafka, M. P. & J. Hennen (2003). Hypersexual desire in males. Are males with paraphilias different from males with paraphilia-related disorders? Sexual Abuse A Journal of Research and Treatment, 15, 307–321.
Kingston, D. A. (2016). Hypersexuality disorders and sexual offending. In A. Phenix & H. M. Hoberman (Eds.), Sexual offending: Predisposing antecedents, assessments and management (pp. 103–118). New York: Springer.
Kraus, S. W., V. Voon & M.N. Potenza (2016). Should compulsive sexual behavior be considered an addition? Addiction, 111, 2097–2106.
Ley, D., Prause, N., & Finn, P (2014) The emperor has no clothes: A review of the ‘Pornography addiction’ model. Curr Sex Health Rep, 6, 94-105.
Phillips, B., R. Hajela & D.L. Hilton Jr. (2015). Sex addiction as a disease: Evidence for assessment, diagnosis, and response to critics. Sexual Addiction & Compulsivity, 22, 167–192.
Quadland, M. C. (1985). Compulsive sexual behavior: Definition of a problem and an approach to treatment. Journal of Sex and Marital Therapy, 11, 121–132.
Reid, R. C., H.A. Berlin & D.A. Kingston (2015). Sexual impulsivity in hypersexual men. Current Behavioral Neuroscience Reports, 2, 1–8.
Winder, B., R.A. Lievesley, H.J. Elliott, K. Thorne & K. Hocken (2014). Preliminary evaluation of the use of pharmacological treatment with convicted sexual offenders experiencing high levels of sexual preoccupation, hypersexuality and/or sexual compulsivity. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 25, 176–194.
Table 1 Proposed DSM-5 diagnostic criteria for Hypersexual Disorder (Kafka, 2013)
A. Over a period of at least 6 months, recurrent and intense sexual fantasies, sexual urges, and sexual behavior in association with four or more of the following five criteria:
A. Over a period of at least 6 months, recurrent and intense sexual fantasies, sexual urges, and sexual behavior in association with four or more of the following five criteria:
1. Excessive time is consumed by sexual fantasies and urges, and by planning for and engaging in sexual behavior
2. Repetitively engaging in these sexual fantasies, urges, and behavior in response to dysphoric mood states (e.g., anxiety, depression, boredom, and irritability)
3. Repetitively engaging in sexual fantasies, urges, and behavior in response to stressful life events
4. Repetitive but unsuccessful efforts to control or significantly reduce these sexual fantasies, urges, and behavior
5. Repetitively engaging in sexual behavior while disregarding the risk for physical or emotional harm to self or others
4. Repetitive but unsuccessful efforts to control or significantly reduce these sexual fantasies, urges, and behavior
5. Repetitively engaging in sexual behavior while disregarding the risk for physical or emotional harm to self or others
B. There is clinically significant personal distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning associated with the frequency and intensity of these sexual fantasies, urges, and behavior
C. These sexual fantasies, urges, and behavior are not due to direct physiological effects of exogenous substances (e.g., drugs of abuse or medications), a co-occurring general medical condition, or to manic episodes
D. The person is at least 18 years of age
Specify if the subtype of hypersexual behavior is related to masturbation, pornography, sexual behavior with consenting adults, cybersex, telephone sex, and strip clubs
