inzichten uit het recente wetenschappelijk onderzoek toegankelijk gemaakt voor een professioneel en geïnteresseerd publiek

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 8 (3 - zomer)


Farmacologische behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag

dr. Adriaan Leroy Kris Vanhoeck

inleiding

          Onderzoek bevestigt dat zedenplegers met medicatie behandeld kunnen worden, maar er blijven meningsverschillen over wat als effectief moet gezien worden.  Het gebruik van medicatie is door sommigen bekritiseerd als het medicaliseren van een seksueel delict, waardoor daders van hun seksuele aansprakelijkheid vrijgepleit worden.  Behandeleffectiviteit kan worden beoordeeld in termen van seksuele recidive, inclusief afwijkende of problematische seksuele gedachten of fantasieën, hyperseksuele cognitie, therapietrouw en het welzijn van de patiënt.  Dit laatste kan zowel het welzijn van de patiënt zelf omvatten als de eventuele impact van zijn acties op anderen.  

Vraagstelling

          Seksueel functioneren kan op een problematische manier geassocieerd geraken met angst voor zichzelf of voor anderen, met functionele beperkingen en/of met het plegen van seksuele misdrijven.  Problematisch seksueel gedrag kan verstrekkende schadelijke gevolgen hebben: verhoogd risico op seksueel overdraagbare aandoeningen, jobverlies, schulden, relatieproblemen en relatiebreuken, sociale en emotionele isolatie, depressie, verhoogde angsten, middelenmisbruik en ook seksueel misbruik (Hanson & Morton-Bourgon, 2005).  Seksuele problemen en met name seksuele preoccupatie kan ook een storende factor zijn in de behandeling van mensen die een seksueel misdrijf gepleegd hebben, omdat het hen kan hinderen om zich te focussen op de psychologische behandeling (Winder et al., 2018).  Kan medicatie een bijdrage leveren om ongewenste seksuele impulsen te reduceren bij patiënten die in psychotherapeutische behandeling zijn en er niet in slagen om zich op een andere manier te controleren ?   
Belinda Winder, Paul Fedoroff, Don Grubin, Kateřina Klapilová, Maxim Kamenskov, Douglas Tucker, Irina A. Basinskaya & Georgy E. Vvedensky (2019). The pharmacologic treatment of problematic sexual interests, paraphilic disorders, and sexual preoccupation in adult men who have committed a sexual offence.
          Seksuele gedachten of gedragingen die schade kunnen toebrengen aan de persoon zelf en/of aan anderen, kunnen in drie categorieën ondergebracht worden.  Vooreerst zijn er parafilieën of parafiele stoornissen (zie https://www.who.int/ classifications/icd/en/).  Een parafiele stoornis kan emotionele stress, een gevoel van isolatie, stigmatisering en schaamte veroorzaken.  Als ze worden uitgeleefd, kunnen parafiele interesses veel schade toebrengen en tot seksuele delicten leiden.
Een tweede categorie van problematische seksualiteit heeft betrekking op het overmatig aan seks denken. Seksuele preoccupatie of hyperseksuele cognitie is een abnormaal intense interesse in seks die het psychologisch functioneren domineert.  Seksuele gedachten vullen ongewild je hoofdruimte en laten weinig plaats over voor iets anders.  Dit wordt wel eens vergeleken met een muzieknummer dat luid en herhaaldelijk wordt gespeeld en dat alle andere geluiden overstemt (Winder et al., 2018).
Ten slotte kan problematisch seksueel leiden tot een buitensporig aantal onpersoonlijke seksuele handelingen.  Dit werd voor het eerst door von Krafft-Ebing in 1965 als 'hyperseksueel' bestempeld (p.11).  In het verleden werd pogingen ondernomen om dit overmatig gedrag te kwantificeren (bv. Kinsey, Pomeroy & Martin, 1948),   Maar recent wordt meer uitgegaan van last of lijden die een patiënt of zijn omgeving moet ondervinden bij het hyperseksueel gedrag.  Bij deze drie types seksueel functioneren is medicatie uitgetest om het risico op problematisch gedrag te beperken.  De drie categorieën medicijnen die het vaakst worden voorgeschreven zijn: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en twee soorten testosteronverlagende middelen, met name anti-androgenen en GnRHagonisten. Geneesmiddelen zoals antipsychotica, tricyclische antidepressiva, antiepileptica, lithium, buspiron, naltrexon en amfetaminen zijn soms gebruikt, maar de bewijsbasis hiervoor is klein en hun werkzaamheid wisselend (Thibaut et al., 2010).

SSRI’s kunnen de stemming stabiliseren, impulsiviteit verminderen en seksuele drift temperen. Hoe dit laatste juist werkt, is onduidelijk en kan van persoon tot persoon verschillen.  Net als bij de behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis, kunnen SSRI's de frequentie en intensiteit van fantasieën, piekeren en compulsief gedrag verminderen bij patiënten met psychoseksuele stoornissen (Greenberg & Bradford, 1997).  Anti-androgenen (bv Androcur) en GnRH-agonisten (bv Salvacyl) verlagen beide het testosteron naar een prepuberaal niveau.  GnRH-agonisten zijn krachtiger en hebben minder bijwerkingen.  Ze zijn alleen verkrijgbaar als intramusculaire injectie, terwijl anti-androgenen beschikbaar zijn in orale en intramusculaire vorm.  Testosteronverlagende medicatie wordt vooral gebruikt bij de behandeling van prostaatkanker.  Veel artsen zijn niet vertrouwd met het gebruik ervan om de seksuele drift te beheersen en aarzelen om ze voor te schrijven.

wat leren we hieruit

          De WFSBP-richtlijnen (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) volgen een Risico-Noden-Responsiviteit(RNR)-schema waarbij de intensiteit van de behandeling wordt verhoogd naarmate het ingeschatte risico op seksuele recidive toeneemt.  De parafiele ernst wordt klinisch gemeten op een schaal van één tot zes, afhankelijk van de impact op het slachtoffer.  De behandeling wordt gekoppeld aan dat schaalpunt, te beginnen met psychotherapeutische behandeling op het minst ernstige niveau.  
Fedoroff en collega’s ontwikkelden mee het Canadese Sexual Behaviors Clinic (SBC)protocol.  Deze onderzoekers kiezen voor een aanpak waarin de patiënten uitleg krijgt over behandelopties en in overleg kan kiezen wat het best bij hem en bij zijn seksleven past.  SSRI's worden in SBC niet gebruikt om de seksuele drang te verminderen, omdat ze minder effectief zijn en omdat ze een remmend effect hebben op het orgasme.  Hierdoor ontstaat het risico dat patiënten zich gaan concentreren op hun parafiele fantasieën of gedrag om toch tot een orgasme te kunnen komen.  Waar de WFSBP haar protocol baseert op de hypothese dat seksuele fantasieën bij een onveranderlijke 'oriëntatie' horen, gaan de Canadese onderzoekers ervan uit dat het mogelijk is om nieuwe seksuele fantasieën en gedragingen te ontwikkelen die geen angst of beperkingen veroorzaken en die het risico op criminele activiteiten of schade aan zichzelf of anderen verkleinen (Fedoroff, 2018).
Naast de WFSBP- en SBC-modellen volgt de Britse Association of Psychopharmacology (BAP) een eigen protocol dat zich voornamelijk richt op medische indicatie in plaats van op risico (Grubin, 2018).  SSRI's worden aanbevolen als een eerste interventie wanneer mensen een hoge mate van preoccupatie, piekeren of impulsief gedrag rapporteren, of wanneer problematisch seksueel gedrag lijkt samen te gaan met storende gemoedstoestanden.  Anti-androgenen en GnRH-agonisten worden voorgeschreven bij hyperseksueel gedrag of wanneer de persoon zelf lijdt onder zijn onbeheersbare seksuele drift.  Het Britse protocol laat net als SBC aan patiënten de keuze welke medicatie ze verkiezen.  SSRI’s zijn wel een optie en de ervaring in het VK leert dat velen niet voor hormonale behandeling kiezen omwille van de bijwerkingen.  

Werkt farmacologische behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag?  De meest uitgebreide beoordeling van farmacologische behandeling voor parafiele stoornissen werd bijna tien jaar geleden gepubliceerd (Thibaut et al., 2010) en wordt momenteel herzien.  De auteurs concludeerden dat '... weinig bekend is welke behandelingen het meest effectief zijn, voor welke daders, over welke duur of in welke combinatie' (blz. 644).  De richtlijnen stellen een hiërarchisch behandelingsprotocol voor waarin de behandeling grotendeels op risicoinschatting is gebaseerd en overgaat van psychotherapie (aangeboden in alle stadia) naar een ultieme fase waarin de parafiele stoornis als 'catastrofaal' wordt beschouwd (d.w.z. kan resulteren in ernstig letsel of de dood).  In dit meest ernstige stadium wordt de combinatie van een GnRHagonist met een anti-androgeen en/of SSRI aanbevolen.  Deze WFSBP-richtlijn beschouwt parafilieën als “chronische aandoening” en als een seksuele oriëntatie die "tijdens de behandeling niet zal veranderen” (blz. 648). 

gevolgen voor therapie

          Winder en collega’s (2019) kwamen drie dagen met een internationale groep artsen en onderzoekers samen over de farmacologische behandeling van problematische seksuele interesses, parafiele stoornissen en seksuele preoccupatie bij volwassen mannen die een seksueel misdrijf hebben begaan.  Interessant is dat er ook deelnemers uit Oost-Europese landen en Rusland bij waren en dat ze ook mee aan het artikel geschreven hebben dat we hier samenvatten.  Zo komt weinig gekend effectiviteitsonderzoek uit Rusland ter sprake en ook castratie als chirurgische interventie.  Niet verrassend verschilden deze experts soms nogal van visie op specifieke interventies. Ondanks deze verschillen waren er echter veel consensusgebieden.
Antidepressiva worden overal op grote schaal gebruikt, hoewel de hoofdfocus soms op de behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen (angst, depressie, slaapstoornissen) kan liggen en soms exclusief gericht kan zijn op vermindering van seksuele drift. Testosteronverlagende medicijnen worden algemeen aanvaard als nuttig bij het verminderen van libido, tenminste tijdelijk.  Het kan dan zowel om antiandrogenen als om GnRH-agonisten gaan.  Er zijn echter tussen de landen grote verschillen wat betreft kosten en beschikbaarheid van GnRH-medicijnen.  Dit is ongetwijfeld van invloed op het voorschrijfgedrag van artsen.
In Rusland werden studies uitgevoerd die in het Westen niet zo bekend zijn (Demidova, Vvedensky et al., 2013). Georgy Vvedensky is co-auteur van het hier besproken artikel.  80 volwassen zedenplegers met een gerechtelijke maatregel en een ernstige mentale stoornis werden in twee groepen ingedeeld : 52 patiënten hadden een parafiele problematiek (waaronder 25 met pedofilie) ; 28 een hyperseksuele stoornis.  Alle patiënten hadden minstens 10 jaar complexe psychotrope medicatiebehandeling gekregen op basis van hun individuele diagnoses en allen ontvingen een intramusculaire dosis van 300 mg Cyproteronacetaat (CPA; Androcur depot).  

Een derde van de patiënten had in het begin last van vermoeidheid, apathie, slaperigheid, benauwdheid en opvliegers.  Na 1 tot 3 maanden meldden 15% bijwerkingen als depressie, angst, nervositeit en agitatie.  Borstvorming verscheen na 8 maanden behandeling bij 8,75%.  Ook na 8 maanden behandeling waren er bij iets minder dan een kwart van de deelnemers kenmerken van een metabool syndroom en spijsverteringsstoornissen.  Meer parafiele dan hyperseksuele patiënten voelden zich in hun psychoseksueel functioneren beter door de behandeling (63,5% tov 50%).  Ongeveer hetzelfde beeld werd gevonden bij het psychisch functioneren: 55,6% respectievelijk 44% voelden een verbetering op vlak van hun zelfbeeld, hun welbevinden als man en een meer coöperatieve levenshouding.  Ondanks de negatieve medische bijwerkingen voelt een grote groep patiënten zich geholpen door de medicatie.  
In het artikel komt ook castratie als medische interventie ter sprake.  Wat in de media soms chemische castratie genoemd wordt, is een verwarrende term omdat het effect altijd tijdelijk is en gekoppeld aan het medicatiegebruik.  In Tsjechië is castratie op vraag van de patiënt nog steeds mogelijk, maar werd ze sinds 2012 nog maar 2 keer toegepast.  Op vraag van het Europees Comité ter Preventie van Folter onderzochten Zverina, Weiss en Holly (2014) de vroegere praktijk in Tsjechoslowakije.  50 dossiers konden worden getraceerd waarbij zowel de behandelende dokter als de gecastreerde patiënt konden worden bevraagd.  18 keer werd de castratie toegepast omwille van een pedofiele stoornis (ICD-10) ; 17 keer omwille van een sadistische stoornis en 15 keer voor ‘pathologische seksuele agressie’.   Twee patiënten recidiveerden in een seksueel delict.  Naast de vele medische bijwerkingen noteerden de dokters in 50% van de gevallen ook ernstige psychische bijwerkingen : depressieve en minderwaardigheidsgevoelens, emotionele instabiliteit en eenzaamheid.  De patiënten zelf waren evenwel zeer tevreden met de operatie en bevestigden dat de keuze vrijwillig was geweest.  Klachten waren er vooral over de gevolgen op hun seksueel leven : volledig verlies van libido (32%), erectiele dysfunctie (34%), problemen met orgasme (24%).  60% zei dat ze vandaag de keuze opnieuw zouden maken.

Conclusie 

       Veel is nog onduidelijk en meer onderzoek is nodig. Er is heel wat informatie op casusniveau dat patiënten gebaat zijn bij de medicatie en het re-integratie in de samenleving mogelijk maakt. Hard wetenschappelijk bewijs ontbreekt echter. En de meningen van experten over welk doel moet nagestreefd worden, lopen soms ook uit elkaar (bv is een parafilie veranderbaar). Het is belangrijk dat onderzoekers en clinici samenwerken om de effectiviteit van huidige en nieuwe behandelingen aan te tonen.  Internationale uitwisseling is daarbij zeer bevorderlijk.

Winder, B., J.P. Fedoroff, D. Grubin, K. Klapilová, M. Kamenskov, D. Tucker, I.A. Basinskaya & G.E. Vvedensky (2019). The pharmacologic treatment of problematic sexual interests, paraphilic disorders, and sexual preoccupation in adult men who have committed a sexual offence. International Review of Psychiatry, 31(2): 159-168

Demidova, L.Y., G.E. Vvedensky, T.E. Makarova, M.Y. Kamenskov & L.N. Shtark
(2013). The role of disturbances of the psychosexual sphere in schizophrenia in diagnosing of paraphilias.  ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ, 77: 54-61.
Fedoroff, J. P. (2018). Can people with pedophilia change? Yes they can! Current Sexual Health Reports, 10: 207–212.
Greenberg, D. & J. Bradford, J. (1997). Treatment of the paraphilic disorders: A review of the role of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual Abuse, 9: 349–360. 
Hanson, R. K. & K.E. Morton-Bourgon (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73: 1154-1163
Kinsey, A., W. Pomeroy & C. Martin (1948).  Sexual behaviour in the human male. Philadelphia, USA and London, UK: W.B. Saunders Company. 
von Krafft-Ebing, von, R. (1965).  Psychopathia sexualis: With especial reference to the antipathic sexual instinct; a medico-forensic study. (F. S. Klaf, Trans.). New York, NY: Stein and Day.  
Thibaut, F., F. De La Barra, H. Gordon, P. Cosyns, J.M.W. Bradford & the WFSBP Task Force on Sexual Disorders (2010). The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the biological treatment of paraphilias. The World Journal of Biological Psychiatry, 11: 604–655.
Winder, B., R. Lievesley, H. Elliott, K. Hocken, J. Faulkner, C. Norman & A. Kaul (2018). Evaluation of the use of pharmacological treatment with prisoners
experiencing high levels of hypersexual disorder. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 29: 53–71
Zverina, J., P. Weiss & M. Holly (2014).  Vysledky terapeuticke kastrace u parafilnıch sexualnıch delikventu. Available at: https://www.mzcr.cz/dokumenty/vysledkyterapeuticke-kastrace-u-parafilnich-sexualnich-delikventu_10012_1045_ 3.html