Farmacologische behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag
dr. Adriaan Leroy Kris Vanhoeck
inleiding
Onderzoek bevestigt dat zedenplegers
met medicatie behandeld kunnen worden, maar er blijven meningsverschillen over
wat als effectief moet gezien worden.
Het gebruik van medicatie is door sommigen bekritiseerd als het
medicaliseren van een seksueel delict, waardoor daders van hun seksuele
aansprakelijkheid vrijgepleit worden.
Behandeleffectiviteit kan worden beoordeeld in termen van seksuele
recidive, inclusief afwijkende of problematische seksuele gedachten of fantasieën,
hyperseksuele cognitie, therapietrouw en het welzijn van de patiënt. Dit laatste kan zowel het welzijn van de
patiënt zelf omvatten als de eventuele impact van zijn acties op anderen.
Vraagstelling
Seksueel functioneren kan op een
problematische manier geassocieerd geraken met angst voor zichzelf of voor
anderen, met functionele beperkingen en/of met het plegen van seksuele
misdrijven. Problematisch seksueel
gedrag kan verstrekkende schadelijke gevolgen hebben: verhoogd risico op
seksueel overdraagbare aandoeningen, jobverlies, schulden, relatieproblemen en
relatiebreuken, sociale en emotionele isolatie, depressie, verhoogde angsten,
middelenmisbruik en ook seksueel misbruik (Hanson & Morton-Bourgon,
2005). Seksuele problemen en met name
seksuele preoccupatie kan ook een storende factor zijn in de behandeling van
mensen die een seksueel misdrijf gepleegd hebben, omdat het hen kan hinderen om
zich te focussen op de psychologische behandeling (Winder et al., 2018). Kan medicatie een bijdrage leveren om
ongewenste seksuele impulsen te reduceren bij patiënten die in
psychotherapeutische behandeling zijn en er niet in slagen om zich op een
andere manier te controleren ?
Belinda Winder, Paul Fedoroff, Don Grubin, Kateřina Klapilová, Maxim Kamenskov, Douglas Tucker, Irina A. Basinskaya & Georgy E. Vvedensky (2019). The pharmacologic treatment of problematic sexual interests, paraphilic disorders, and sexual preoccupation in adult men who have committed a sexual offence.
Seksuele gedachten of gedragingen die
schade kunnen toebrengen aan de persoon zelf en/of aan anderen, kunnen in drie
categorieën ondergebracht worden.
Vooreerst zijn er parafilieën of parafiele stoornissen (zie
https://www.who.int/ classifications/icd/en/).
Een parafiele stoornis kan emotionele stress, een gevoel van isolatie,
stigmatisering en schaamte veroorzaken.
Als ze worden uitgeleefd, kunnen parafiele interesses veel schade
toebrengen en tot seksuele delicten leiden.
Een tweede categorie van problematische seksualiteit heeft
betrekking op het overmatig aan seks denken. Seksuele preoccupatie of
hyperseksuele cognitie is een abnormaal intense interesse in seks die het
psychologisch functioneren domineert.
Seksuele gedachten vullen ongewild je hoofdruimte en laten weinig plaats
over voor iets anders. Dit wordt wel
eens vergeleken met een muzieknummer dat luid en herhaaldelijk wordt gespeeld
en dat alle andere geluiden overstemt (Winder et al., 2018).
Ten slotte kan problematisch seksueel leiden tot een buitensporig aantal onpersoonlijke seksuele handelingen. Dit werd voor het eerst door von Krafft-Ebing
in 1965 als 'hyperseksueel' bestempeld (p.11). In het verleden werd pogingen ondernomen om
dit overmatig gedrag te kwantificeren (bv. Kinsey, Pomeroy & Martin,
1948), Maar recent wordt meer uitgegaan
van last of lijden die een patiënt of zijn omgeving moet ondervinden bij het
hyperseksueel gedrag. Bij deze drie types seksueel functioneren is medicatie
uitgetest om het risico op problematisch gedrag te beperken. De drie categorieën medicijnen die het vaakst
worden voorgeschreven zijn: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en
twee soorten testosteronverlagende middelen, met name anti-androgenen en
GnRHagonisten. Geneesmiddelen zoals antipsychotica, tricyclische
antidepressiva, antiepileptica, lithium, buspiron, naltrexon en amfetaminen
zijn soms gebruikt, maar de bewijsbasis hiervoor is klein en hun werkzaamheid
wisselend (Thibaut et al., 2010).
SSRI’s kunnen de stemming stabiliseren, impulsiviteit
verminderen en seksuele drift temperen. Hoe dit laatste juist werkt, is
onduidelijk en kan van persoon tot persoon verschillen. Net als bij de behandeling van een
obsessief-compulsieve stoornis, kunnen SSRI's de frequentie en intensiteit van
fantasieën, piekeren en compulsief gedrag verminderen bij patiënten met
psychoseksuele stoornissen (Greenberg & Bradford, 1997). Anti-androgenen (bv Androcur) en
GnRH-agonisten (bv Salvacyl) verlagen beide het testosteron naar een
prepuberaal niveau. GnRH-agonisten zijn
krachtiger en hebben minder bijwerkingen.
Ze zijn alleen verkrijgbaar als intramusculaire injectie, terwijl
anti-androgenen beschikbaar zijn in orale en intramusculaire vorm. Testosteronverlagende medicatie wordt vooral
gebruikt bij de behandeling van prostaatkanker.
Veel artsen zijn niet vertrouwd met het gebruik ervan om de seksuele
drift te beheersen en aarzelen om ze voor te schrijven.
wat leren we hieruit
De WFSBP-richtlijnen (World Federation
of Societies of Biological Psychiatry) volgen een
Risico-Noden-Responsiviteit(RNR)-schema waarbij de intensiteit van de
behandeling wordt verhoogd naarmate het ingeschatte risico op seksuele recidive
toeneemt. De parafiele ernst wordt
klinisch gemeten op een schaal van één tot zes, afhankelijk van de impact op
het slachtoffer. De behandeling wordt
gekoppeld aan dat schaalpunt, te beginnen met psychotherapeutische behandeling op
het minst ernstige niveau.
Fedoroff en collega’s ontwikkelden mee het Canadese Sexual
Behaviors Clinic (SBC)protocol. Deze
onderzoekers kiezen voor een aanpak waarin de patiënten uitleg krijgt over
behandelopties en in overleg kan kiezen wat het best bij hem en bij zijn
seksleven past. SSRI's worden in SBC
niet gebruikt om de seksuele drang te verminderen, omdat ze minder effectief
zijn en omdat ze een remmend effect hebben op het orgasme. Hierdoor ontstaat het risico dat patiënten
zich gaan concentreren op hun parafiele fantasieën of gedrag om toch tot een
orgasme te kunnen komen. Waar de WFSBP
haar protocol baseert op de hypothese dat seksuele fantasieën bij een
onveranderlijke 'oriëntatie' horen, gaan de Canadese onderzoekers ervan uit dat
het mogelijk is om nieuwe seksuele fantasieën en gedragingen te ontwikkelen die
geen angst of beperkingen veroorzaken en die het risico op criminele
activiteiten of schade aan zichzelf of anderen verkleinen (Fedoroff, 2018).
Naast de WFSBP- en SBC-modellen volgt de Britse Association
of Psychopharmacology (BAP) een eigen protocol dat zich voornamelijk richt op
medische indicatie in plaats van op risico (Grubin, 2018). SSRI's worden aanbevolen als een eerste
interventie wanneer mensen een hoge mate van preoccupatie, piekeren of
impulsief gedrag rapporteren, of wanneer problematisch seksueel gedrag lijkt
samen te gaan met storende gemoedstoestanden.
Anti-androgenen en GnRH-agonisten worden voorgeschreven bij
hyperseksueel gedrag of wanneer de persoon zelf lijdt onder zijn onbeheersbare
seksuele drift. Het Britse protocol laat
net als SBC aan patiënten de keuze welke medicatie ze verkiezen. SSRI’s zijn wel een optie en de ervaring in
het VK leert dat velen niet voor hormonale behandeling kiezen omwille van de
bijwerkingen.
Werkt farmacologische behandeling van seksueel
grensoverschrijdend gedrag? De meest
uitgebreide beoordeling van farmacologische behandeling voor parafiele
stoornissen werd bijna tien jaar geleden gepubliceerd (Thibaut et al., 2010) en
wordt momenteel herzien. De auteurs
concludeerden dat '... weinig bekend is welke behandelingen het meest effectief
zijn, voor welke daders, over welke duur of in welke combinatie' (blz.
644). De richtlijnen stellen een
hiërarchisch behandelingsprotocol voor waarin de behandeling grotendeels op risicoinschatting
is gebaseerd en overgaat van psychotherapie (aangeboden in alle stadia) naar
een ultieme fase waarin de parafiele stoornis als 'catastrofaal' wordt
beschouwd (d.w.z. kan resulteren in ernstig letsel of de dood). In dit meest ernstige stadium wordt de
combinatie van een GnRHagonist met een anti-androgeen en/of SSRI
aanbevolen. Deze WFSBP-richtlijn
beschouwt parafilieën als “chronische aandoening” en als een seksuele
oriëntatie die "tijdens de behandeling niet zal veranderen” (blz.
648).
gevolgen voor therapie
Winder en collega’s (2019) kwamen drie
dagen met een internationale groep artsen en onderzoekers samen over de
farmacologische behandeling van problematische seksuele interesses, parafiele
stoornissen en seksuele preoccupatie bij volwassen mannen die een seksueel
misdrijf hebben begaan. Interessant is
dat er ook deelnemers uit Oost-Europese landen en Rusland bij waren en dat ze
ook mee aan het artikel geschreven hebben dat we hier samenvatten. Zo komt weinig gekend effectiviteitsonderzoek
uit Rusland ter sprake en ook castratie als chirurgische interventie. Niet verrassend verschilden deze experts soms
nogal van visie op specifieke interventies. Ondanks deze verschillen waren er
echter veel consensusgebieden.
Antidepressiva worden overal op grote schaal gebruikt,
hoewel de hoofdfocus soms op de behandeling van comorbide psychiatrische
stoornissen (angst, depressie, slaapstoornissen) kan liggen en soms exclusief
gericht kan zijn op vermindering van seksuele drift. Testosteronverlagende
medicijnen worden algemeen aanvaard als nuttig bij het verminderen van libido,
tenminste tijdelijk. Het kan dan zowel
om antiandrogenen als om GnRH-agonisten gaan.
Er zijn echter tussen de landen grote verschillen wat betreft kosten en
beschikbaarheid van GnRH-medicijnen. Dit
is ongetwijfeld van invloed op het voorschrijfgedrag van artsen.
In Rusland werden studies uitgevoerd die in het Westen niet
zo bekend zijn (Demidova, Vvedensky et al., 2013). Georgy Vvedensky is co-auteur van het hier
besproken artikel. 80 volwassen
zedenplegers met een gerechtelijke maatregel en een ernstige mentale stoornis
werden in twee groepen ingedeeld : 52 patiënten hadden een parafiele
problematiek (waaronder 25 met pedofilie) ; 28 een hyperseksuele stoornis. Alle patiënten hadden minstens 10 jaar
complexe psychotrope medicatiebehandeling gekregen op basis van hun individuele
diagnoses en allen ontvingen een intramusculaire dosis van 300 mg
Cyproteronacetaat (CPA; Androcur depot).
Een derde van de patiënten had in het begin last van
vermoeidheid, apathie, slaperigheid, benauwdheid en opvliegers. Na 1 tot 3 maanden meldden 15% bijwerkingen
als depressie, angst, nervositeit en agitatie.
Borstvorming verscheen na 8 maanden behandeling bij 8,75%. Ook na 8 maanden behandeling waren er bij
iets minder dan een kwart van de deelnemers kenmerken van een metabool syndroom
en spijsverteringsstoornissen. Meer
parafiele dan hyperseksuele patiënten voelden zich in hun psychoseksueel functioneren
beter door de behandeling (63,5% tov 50%).
Ongeveer hetzelfde beeld werd gevonden bij het psychisch functioneren:
55,6% respectievelijk 44% voelden een verbetering op vlak van hun zelfbeeld,
hun welbevinden als man en een meer coöperatieve levenshouding. Ondanks de negatieve medische bijwerkingen
voelt een grote groep patiënten zich geholpen door de medicatie.
In het artikel komt ook castratie als medische interventie
ter sprake. Wat in de media soms
chemische castratie genoemd wordt, is een verwarrende term omdat het effect
altijd tijdelijk is en gekoppeld aan het medicatiegebruik. In Tsjechië is castratie op vraag van de
patiënt nog steeds mogelijk, maar werd ze sinds 2012 nog maar 2 keer
toegepast. Op vraag van het Europees
Comité ter Preventie van Folter onderzochten Zverina, Weiss en Holly (2014) de
vroegere praktijk in Tsjechoslowakije.
50 dossiers konden worden getraceerd waarbij zowel de behandelende
dokter als de gecastreerde patiënt konden worden bevraagd. 18 keer werd de castratie toegepast omwille
van een pedofiele stoornis (ICD-10) ; 17 keer omwille van een sadistische
stoornis en 15 keer voor ‘pathologische seksuele agressie’. Twee patiënten recidiveerden in een seksueel
delict. Naast de vele medische
bijwerkingen noteerden de dokters in 50% van de gevallen ook ernstige
psychische bijwerkingen : depressieve en minderwaardigheidsgevoelens,
emotionele instabiliteit en eenzaamheid.
De patiënten zelf waren evenwel zeer tevreden met de operatie en
bevestigden dat de keuze vrijwillig was geweest. Klachten waren er vooral over de gevolgen op
hun seksueel leven : volledig verlies van libido (32%), erectiele dysfunctie
(34%), problemen met orgasme (24%). 60%
zei dat ze vandaag de keuze opnieuw zouden maken.
Conclusie
Veel is nog onduidelijk en meer onderzoek is nodig. Er is heel wat informatie op casusniveau dat patiënten gebaat zijn bij de medicatie en het re-integratie in de samenleving mogelijk maakt. Hard wetenschappelijk bewijs ontbreekt echter. En de meningen van experten over welk doel moet nagestreefd worden, lopen soms ook uit elkaar (bv is een parafilie veranderbaar). Het is belangrijk dat onderzoekers en clinici samenwerken om de effectiviteit van huidige en nieuwe behandelingen aan te tonen. Internationale uitwisseling is daarbij zeer bevorderlijk.
Demidova,
L.Y., G.E. Vvedensky, T.E. Makarova, M.Y. Kamenskov & L.N. Shtark
(2013). The
role of disturbances of the psychosexual sphere in schizophrenia in diagnosing
of paraphilias. ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ, 77: 54-61.
Fedoroff, J. P. (2018). Can people with pedophilia change?
Yes they can! Current Sexual Health
Reports, 10: 207–212.
Greenberg, D. & J. Bradford, J. (1997). Treatment of
the paraphilic disorders: A review of the role of the selective serotonin
reuptake inhibitors. Sexual Abuse, 9:
349–360.
Hanson, R. K. & K.E. Morton-Bourgon (2005). The
characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism
studies. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 73: 1154-1163
Kinsey, A., W. Pomeroy & C. Martin (1948). Sexual
behaviour in the human male. Philadelphia, USA and London, UK: W.B.
Saunders Company.
von Krafft-Ebing, von, R.
(1965). Psychopathia sexualis: With especial reference to the antipathic sexual
instinct; a medico-forensic study. (F. S. Klaf, Trans.). New York, NY:
Stein and Day.
Thibaut, F., F. De La Barra, H. Gordon, P. Cosyns, J.M.W.
Bradford & the WFSBP Task Force on Sexual Disorders (2010). The World
Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the
biological treatment of paraphilias. The
World Journal of Biological Psychiatry, 11: 604–655.
Winder, B., R. Lievesley, H. Elliott, K. Hocken, J.
Faulkner, C. Norman & A. Kaul (2018). Evaluation of the use of
pharmacological treatment with prisoners
experiencing high levels of hypersexual disorder. The Journal of Forensic Psychiatry &
Psychology, 29: 53–71
Zverina, J., P. Weiss & M. Holly (2014). Vysledky terapeuticke kastrace u parafilnıch
sexualnıch delikventu. Available at: https://www.mzcr.cz/dokumenty/vysledkyterapeuticke-kastrace-u-parafilnich-sexualnich-delikventu_10012_1045_
3.html
