Beschermingsfactoren bij zedenplegers met een ernstige mentale stoornis
Stijn De Hert
Britt Meyhi
Kris Vanhoeck
introductie
Het toonaangevende en empirisch onderbouwde RNR-model schrijft voor dat forensische therapie zich moet richten op criminogene noden, ook aangeduid als dynamische risicofactoren. Maar wat zijn dynamische factoren juist ? Meestal wordt ernaar verwezen als een ‘geneigdheid’, een aanleg die aanwezig is maar die pas tot uitdrukking komt als de situatie er ook naar is. Ze worden gezien als veranderbaar maar relatief duurzaam, zodat verandering meestal pas over de jaren plaatsvindt. Recent is toegevoegd dat ook beschermingsfactoren of sterktes een belangrijke rol spelen. Deze worden omschreven als factoren die de kans op desistentie (uit de criminaliteit stappen) groter maken.
vraagstelling
Thornton, Kelley en Nelligan (2017) vertrekken van de vraag of één theoretisch model dynamische én beschermingsfactoren kan vertalen naar meer algemene psychologische processen en of zo de klinische bruikbaarheid ervan kan verhoogd worden. En in tweede instantie willen de auteurs onderzoeken hoe deze factoren en psychologische processen spelen bij zedenplegers met een ernstige psychiatrische aandoening en die daarom vaak een interneringsstatuut (of vergelijkbaar volgens buitenlandse wetgeving) hebben.
David Thornton, Sharon Kelley & Kerry Nelligan (2017). Protective factors and mental illness in men with a history of sexual offending.
De aantrekkelijkheid om een gedrag te stellen wordt bij benadering bepaald door drie factoren (Thornton, 2016) : uitkomstverwachting (wat denk ik dat zal gebeuren als ik een bepaald gedrag wel of niet stel) ; sociale druk (hoe schat ik in wat belangrijke anderen willen dat ik doe) ; en zelfwerkzaamheid (hoeveel vertrouwen heb ik dat ik een actie met succes kan voltooien). Dit model van doelgerichte besluitvorming koppelt Thornton aan het Good Lives-model dat een beperkt aantal ‘primaire levensbehoeften' identificeert. Iemand kiest voor een seksueel delict, indien het als een betere route naar een primaire behoefte wordt gezien dan via legale activiteiten mogelijk is (Purvis, 2010). Vooral Inner Peace (innerlijke rust), Autonomy (zelfsturing) en Relatedness (verbondenheid) zijn drie primaire behoeften waarvan zedenplegers aangeven dat ze die moeilijk bereiken in hun leven (of die ze zelf van weinig belang achten) (Barnett & Wood, 2008).
Tussen het nastreven van primaire levensbehoeften en doelgerichte besluitvorming situeert Thornton het belang van cognitieve schema’s. In een schema zit een route (‘modus’) vervat voor het bereiken van primaire behoeften : 1) bepalen of in een bepaalde situatie een schema geactiveerd is ; 2) een omgevingsinschatting maken of die levensbehoeften bereikt kunnen worden ; 3) motivationele aandrang om in actie te komen ; en 4) een geheel van scripts en strategieën om aan de behoeften te voldoen (Beck, 1996). Schema’s beperken het beschikbaar gedragsrepertoire, omdat ze ontwikkeld zijn op een moment dat ze heel functioneel leken. Maar schema’s worden dysfunctioneel, als de zelfregulatie niet goed werkt en het individu een situatie verkeerd leest.
Een dertigjarige man is aangetrokken tot jongens van 8 tot 13 jaar, maar zijn opgeslagen beelden hierbij worden pas geactiveerd als er ook negatief affect aanwezig is (verveling en gevoelens van onrecht). X heeft ‘geheugenkaarten’ met erotische beelden van jongens, met situaties waarin toegang tot jongens gemakkelijk wordt en met hindernissen die dit kunnen bemoeilijken. Een aandrangschema wordt getriggerd waarbij verlangens, opwinding en actiebehoefte horen. Drie scripts worden dan actief : hoe kan ik een jongen benaderen - hoe kan ik seksuele medewerking verkrijgen - welke beelden helpen me bij masturbatie ? X jaagt Geluk (me hier en nu goed voelen) en Innerlijke Rust (onrust kalmeren) na. De dynamische risicofactoren zijn geseksualiseerde probleemoplossing en seksuele verlangens naar kinderen.
De omgeving speelt in dit model op verschillende manieren een rol. Situaties en context kunnen stimuli bevatten die ongepaste schema’s triggeren, maar ze kunnen ook gepaste schema’s activeren. De omgeving kan een rol spelen in het toelaten of gedogen van antisociaal gedrag, of net in het stimuleren van prosociaal gedrag. Wie zich lang in een bepaalde context bevindt, kan gewoontes en schema’s ontwikkelen die specifiek voor die context zijn en die in positieve of negatieve zin kunnen afwijken van wat in andere contexten geldt. Enzovoort … Risicoreductie kan op verschillende manieren bereikt worden : (1) vorming van een nieuw, meer adaptief schema dat succesvol kan concurreren met de onaangepaste misbruikschema’s ; (2) betere regulatie van de misbruikschema’s zodat ze niet meer tot problematisch gedrag leiden ; en (3) hulpbronnen ontwikkelen die prosociaal gedrag ondersteunen.
Maar welke rol spelen beschermingsfactoren in dit verband ? De auteurs hernemen de factoren uit de taxatielijst voor beschermingsfactoren SAPROF (de Vogel, de Ruiter, Bouman & de Vries Robbé, 2012) en onderscheiden vier soorten : interne, sociale, professionele diensten en openheid naar professionele diensten.
De dynamische interne beschermingsfactoren in de SAPROF zijn empathie, copingvaardigheden en zelfcontrole. Hoe beter je kan omgaan met alledaagse ongemakken en interpersoonlijke spanningen, hoe beter je de invloed van conflicten, frustraties en negatieve emoties kan managen. Op die manier daalt de kans dat risicoschema’s geactiveerd worden of dat ze doorschieten naar gedragsimpulsen.
Sociale beschermingsfactoren zijn werk, vrijetijdsbesteding, een sociaal netwerk en intieme relaties. Samen zorgen ze voor gelegenheden om prosociaal gedrag te stellen en ervoor beloond te worden. Men kan er emotionele steun en waardering door verkrijgen. Ze structuren de tijdsbesteding en informele controle (bv op je werk doe je niet zomaar wat je wil). De gelegenheden om ongemerkt strafbaar gedrag voor te bereiden worden zo beperkt en we mogen daarom veronderstellen dat misbruikschema’s minder snel geactiveerd geraken.
Professionele beschermingsfactoren zijn hulpnetwerken (medische zorg, therapie, …), een gestructureerde leefomgeving en gerechtelijke maatregelen. De cliënt kan hierin hulp en steun vinden om op het goede pad te blijven en kan zo bekrachtigd worden. Toch schuilt hierin ook een risico. Wie deze aangeboden hulp (en zeker de opgelegde maatregelen) als vreemd en vijandig ervaart, kan zich geneigd voelen om oude schema’s alle kans te bieden. Hulp werkt nu eenmaal beter, als ze niet opgedrongen maar in een alliantiemodel aangeboden wordt.
Openheid om professionele bescherming toe te laten houdt onder andere medicatietrouw in, houding t.a.v. therapie en de therapeutische relatie, houding t.a.v. opvolging en monitoring (bv door een justitieassistent) en aanvaarding van autoriteit. Hiertegenover staan negatieve schema’s die uit traumatische ervaringen met autoriteitsfiguren kunnen komen of gedachten die aansluiten bij het ‘gevaarlijke wereld’-schema.
wat leren we hieruit ?
Welke rol spelen deze beschermingsfactoren bij seksuele delinquenten met een mentale stoornis ? Volgens Fisher, Geller en Pandiani (2009) blijven patiënten met een voorgeschiedenis van zedenfeiten vaak opgesloten ook al zijn er opties om ze in de gemeenschap te reclasseren. Programma’s voor deze patiënten moeten een beleid volgen om organisatorische, professionele en publieke angsten te managen, en risico’s preventief te begeleiden wanneer ze zich reëel stellen.
Behandelgesprekken beginnen best laagdrempelig : "Wat verwacht je van het leven?", "Een leven dat voor jou de moeite waard is, hoe ziet dat eruit?", "Wat staat jou in de weg?" Hoe kan patiënt zijn leven oppikken met weinig geld ? Wat kan iets simpel als een mobiele telefoon voor hem betekenen ? Woonst, inkomen, toegang tot medische zorg kunnen zijn interesse wekken om deel te nemen aan gespecialiseerde behandeling. Het kan ook gaan over vanzelfsprekende consequenties van gedrag, bijvoorbeeld “in een wachtkamer ben je welkom, als je de andere mensen niet van streek maakt”. Een therapeutische relatie komt tot stand via wisselwerking : de cliënt in staat stellen zijn basisbehoeften te voldoen en zo vertrouwen opbouwen.
In het theoretische model wordt dit beschouwd als lonende consequenties voor prosociaal gedrag. Indien deze samenhang duidelijk is voor de cliënt, zal dit leiden tot meer positieve uitkomstverwachting bij meer prosociaal gedrag. Dit basisschema kan zeer waardevol zijn bij (geïnterneerde) patiënten die worstelen met motivatie, abstracte behandelconcepten soms moeilijk begrijpen en vanwege hun mentale ziekte een gebrek hebben aan probleemoplossingsvaardigheden. De behandeling kan mettertijd inzetten op het verstevigen van de zelfwerkzaamheid van de cliënt. Zo kunnen interne beschermende factoren versterkt worden (bv probleemoplossing, zelfcontrole) en kan de cliënt mogelijk inzicht verwerven in de relatie tussen zijn psychische stoornis en medicatie. De clinicus stimuleert de bewustwording dat het weer bergaf kan gaan, indien de cliënt stopt met zijn medicijnen en zich weer richt op oude gedragspatronen uit de tijd van zijn delicten en gerechtelijke problemen. Het is onwaarschijnlijk dat de cliënt zich zijn delicten in alle details herinnert die hij gepleegd heeft op het moment dat hij acuut geestelijk ziek was. Het heeft daarom weinig zin hem te vragen "verantwoordelijkheid te nemen" en om inzicht te verwerven in zijn delictketen.
De professionele beschermende factoren omvatten bij deze patiënten ook psychiatrische behandeling, gestructureerde activiteiten en dagprogramma's, het faciliteren van huisvesting en justitiële omkadering. Deze moeten worden afgestemd op de behoeften van het individu. Psychiatrische medicatie kan gericht zijn op de psychische aandoening zelf of op risicofactoren voor recidive, zoals hyperseksualiteit of drugsmisbruik. In sommige gevallen neemt het risico toe als de geestesziekte acuter wordt (Kelley & Thornton, 2015). Een toename van manie kan er bijvoorbeeld toe leiden dat de cliënt hyperseksueel wordt of dat psychotische decompensatie leidt tot verzwakte zelfregulatie van pedofiele impulsen. Soms kunnen ook waanideeën of hallucinaties risicoverhogend werken.
Gestructureerde activiteiten, dagprogramma's, beroepsopleidingen en clubhuizen voor mensen met ernstige psychische aandoeningen bieden dagbesteding waardoor nieuwe feiten minder kans krijgen. Ze bieden een kans om voor prosociaal gedrag beloond te worden, en ze maken het mogelijk dat andere mensen (vooral personeel) prosociaal gedrag modelleren en er sociale druk ontstaat om aan de omgangsnormen van de activiteiten te voldoen.
Professionele interventie kan ook een wettelijk verplichte externe controle inhouden. De justitieassistent speelt hier een belangrijke rol, maar ook een bewindvoerder kan voor sommige patiënten zeer helpend zijn. Beschikbaarheid van crisisopname, time-out of gedwongen opname vergemakkelijken dringende interventie en een snelle beoordeling van de nood aan dwingende zorg. Communicatie tussen de politie en geestelijke gezondheidszorg, evenals interdisciplinaire training, helpen om behandeling als eerste optie open te houden en niet direct de focus op strafmaatregelen te richten in reactie op problematisch gedrag dat voortkomt uit een psychische aandoening.
gevolgen voor therapie
Personen met een ernstige psychiatrische stoornis en een geschiedenis van seksuele delinquentie kennen vaak een kwetsbare rehabilitatie in de samenleving. Medicatie en beschikbaarheid van residentiële crisisopvang zijn belangrijke hefbomen om de behandeling kans op slagen te geven. Risicofactoren mogen voor deze groep niet alleen in de patiënt zelf gezocht worden, maar externe en contextuele omstandigheden spelen een belangrijke rol. Beschermende factoren zijn vaak meer sociaal van aard, waarbij er een voortdurende interactie is tussen individu en zijn omgeving.
Risicotaxatie-instrumenten richten zich vooral op interne factoren en minder op de wisselwerking met de omgeving. Dit leidt tot een tendens om dergelijke cliënten als chronische patiënten te zien (bijvoorbeeld door te veronderstellen dat ze allemaal een hoog risico hebben, niet medicatietrouw zijn en geen behandelmotivatie hebben). Interventies die interne beschermende factoren en een openheid voor professionele hulp stimuleren, kunnen het het risico doen dalen. Belangrijk is om de behandeling te laten aansluiten bij de behoeften van deze cliënten en risicomanagement via prosociaal gedrag te stimuleren.
Bij zedendelinquenten zonder ernstige mentale stoornis ligt de nadruk traditioneel op een combinatie van opgelegde externe controle en het ontwikkelen van interne beschermende vaardigheden. Bij cliënten met een mentale stoornis zullen een professioneel netwerk en medicatie een veel grote rol spelen en moet behandeling dus ook inzetten op het stimuleren van openheid voor dit soort interventies.
conclusie
Het model van Thornton maakt bewust gebruik van sociale en psychologische concepten. Dit maakt het model direct bruikbaar voor therapeuten. Dit betekent niet dat onderliggende biologische processen ontkend worden. Op zijn beurt kunnen ook de sociale factoren in een bredere sociologische, politieke en economische context geplaatst en geanalyseerd worden. Die ruimere biologische en sociologische contexten moeten ook in de therapie een plaats krijgen.
Thornton, D., S.M. Kelley & K.E. Nelligan (2017). Protective factors and mental illness in men with a history of sexual offending. Aggression and Violent Behavior, 32: 29–36
Literatuur
Barnett, G. & J.L. Wood (2008). Agency, relatedness, inner peace, and problem solving in sexual offending: How sexual offenders prioritize and operationalize their good lives conceptions. Sexual Abuse, 20(4): 444-465.
Beck, A. T. (1996). Beyond belief: A theory of modes, personality, and psychopathology. In P. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 1–25). New York, NY: Guilford.
Fisher, W.H., J.L. Geller & J.A. Pandiani (2009). The changing role of the state psychiatric hospital. Health Affairs, 28(3): 676–684.
Kelley, S. & D. Thornton (2015). Assessing risk of sex offenders with major mental illness: Integrating research into best practices. Journal of Aggression, Conflict and Peace Research, 7: 258–274.
Purvis, M. (2010). Seeking a good life: Human goods and sexual offending. Saarbrucken: Lambert Academic Press.
Thornton, D. (2016). Developing a theory of dynamic risk. Psychology, Crime & Law, 22: 138–150.
Vogel, de, V., C. de Ruiter, Y. Bouman & M. de Vries Robbé (2012). SAPROF: Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk. Utrecht: Van der Hoeven Stichting.
