Wat weten we over therapie met plegers met een verstandelijke beperking ?
Kim Gykiere
Kris Vanhoeck
inleiding
Op een forensisch centrum als I.T.E.R. maken plegers met een verstandelijke beperking ongeveer 15 à 20% van de cliënten uit. Wieland, Kapitein, Otter en Baas (2014) pleiten ervoor om mensen met een zeer lichte verstandelijke beperking (lees zwakbegaafden) therapeutisch te laten aansluiten bij de groep met een verstandelijke beperking, omdat hun noden en mogelijkheden daar beter bij aansluiten. Al te vaak nog worden beide groepen uitgesloten van goede therapeutische zorg. Deze groep stelt dan ook bijzondere cognitieve, emotionele en gedragsmatige uitdagingen.
vraagstelling
Behandeling kan een belangrijke bijdrage leveren om het terugvalvalrisico bij zedendelinquenten te beperken. Maar geldt dit ook voor plegers met een verstandelijke beperking ? We weten dat deze plegers veel gezien worden in het gerechtelijke systeem, al is het niet helemaal duidelijk of dit komt doordat ze sneller gevat worden of doordat ze meer feiten plegen (Holland, Clare & Mukhopadhyay, 2002). Maar hoe moet een therapeutisch programma eruitzien ? Marotta (2015) bespreekt het beschikbaar onderzoek en doet een aantal voorstellen.
Phillip Marotta (2015). A systematic review of behavioral health interventions for sex offenders with intellectual disabilities.
Er kan geschat worden dat personen met een verstandelijke beperking ongeveer 1% tot 3% van de totale bevolking in de verenigde Staten uitmaken, maar Peterselia (2000) rekent voor dat ze oververtegenwoordigd zijn in de gevangenissen (4% tot 10%). Toch zegt zo’n cijfer nog niet alles. Enerzijds worden deze plegers vaker naar instituten verwezen waardoor ze niet in het gerechtelijk circuit terechtkomen, en anderzijds blijven ze vaak lang in de gevangenis zitten, omdat ze na veroordeling niet meer welkom zijn in de zorgsector (Hutchison, Hummer & Wooditchy, 2013).
Specifiek voor zedenfeiten vond Gross (1985) dat 21% tot 51% van alle veroordeelden met een verstandelijke beperking ook bekenden dat ze ooit een seksueel delict gepleegd hadden. Recidivecijfers na veroordeling zouden voor deze groep ook hoger liggen dan voor de algemene plegerpopulatie. Zo vonden Klimecki, Jenkinson en Wilson (1994) een recidivepercentage van 41% in een Australisch onderzoek … Maar Marotta maant tot voorzichtigheid om deze cijfers te interpreteren. Personen met een beperking worden beter gevolgd en er is meer sociale controle rondom hen geïnstalleerd, waardoor het ‘dark number’ bij recidive zeer waarschijnlijk kleiner is dan bij de algemene plegerpopulatie.
Diverse studies hebben de noden waarop gespecialiseerde aangepaste behandeling zich moet richten, in kaart gebracht. Centraal staan vaardigheden om emoties te reguleren en accuraat te uiten, ‘tegenspoed’ vol te houden, frustratietolerantie, delen van gevoelens, informatieverwerking, begrijpen van sociale normen, accuraat interpreteren sociaal-seksuele prikkels en andere probleemoplossende vaardigheden (Nezu, Nezu & Dudek, 1998). Vandaar de algemeen aanvaarde praktijk dat deze doelgroep een eigen therapeutische aanpak vergt.
Marotta vindt in de literatuur verschillende therapiebeschrijvingen om met deze doelgroep te werken, maar hij pikt er alleen die programma’s uit die ook geëvalueerd en op hun effectiviteit onderzocht zijn. Zo komt hij tot de volgende programma’s :
1) Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de meest onderzochte therapievorm en wordt zowel in residentiële, penitentiaire als ambulante settings gebruikt. Meestal wordt met groepstherapie gewerkt. Onderwerpen die aan bod komen zijn seksuele voorlichting, geheimhouding, pathways naar misbruik, juridische informatie over grenzen, motieven om te misbruiken, denkfouten, slachtofferempathie, terugvalpreventie, delictketen, seksuele fantasieën, masturbatie, assertiviteit, luistervaardigheid, vermijdingsstrategieën en relationele en seksuele vorming. In de groepstherapie werd gebruik gemaakt van rollenspelen, video’s bekijken en bespreken, samen quizzen, psycho-educatie, samen een spel spelen en groepsdiscussies. De gemiddelde duur van de behandeling met behulp van CGT was 13,5 maanden. Naarmate de verstandelijke beperking ernstiger is, wordt minder tijd besteed aan instructieve interventies, wordt meer gespeeld, zijn de sessies korter, wordt het stellen van vragen meer gestimuleerd, is er meer aandacht voor ‘doen’ ten opzichte van ‘praten over’ en wordt er meer belang gehecht aan gezonde seksualiteit en seksuele voorlichting.
2) Probleemoplossende therapie. Een Australisch therapieprogramma combineert wekelijkse individuele (1 uur) met groepstherapie (2 uur). De therapie werd door een extern ambulant centrum intern aangeboden in een residentiële voorziening met beveiligde forensische eenheden. Probleemoplossende therapie bouwt voort op concepten van toegepaste gedragsanalyse om schakels in een delictketting te identificeren en analyseren. In een volgende stap werken deelnemers aan oplossingsvaardigheden om in de toekomst potentiële problemen die naar seksueel misbruik kunnen leiden, beter aan te kunnen. Groepsdynamiek en samen denken en zoeken staan centraal. Verminderde minimalisering en ontkenning, betere kennis van de gevolgen van seksueel geweld en verhoogde copingvaardigheden waren de doelstellingen.
3) Dialectische gedragstherapie (DGT). Deze therapievorm laat zich goed combineren met CGT. Dit programma uit Nieuw-Zeeland combineert ook wekelijkse groepssessies (2u) met individuele psychotherapie (1u/w) en dat gedurende 7 maanden in een residentiële setting. Het DGT-gedeelte kreeg als titel ‘Wise Mind-Risky Mind’. De therapie was gericht op vermijden van risico’s, verhogen van seksuele kennis, kritisch bespreken van denkfouten en bevorderen van slachtofferempathie. Na afloop van de therapie was er een follow-up van een jaar waarbij uit de bevraging van de begeleiders ook bleek dat storend seksueel gedrag op de afdeling sterk verminderd was.
4) Mindfulness. Marotta beschrijft een programma dat in de Verenigde Staten in de gevangenis een jaar lang wekelijks een uur mindfulnesstraining en onderhoudssessies aanbood. Huiswerkopdrachten omvatten een logboek om seksuele opwinding en incidenten te registreren op een ‘mindfulle’ manier. De mindfulnessvaardigheden die werden aangeleerd, bestonden uit meditatie met de focus op de voetzolen en uit bewust waarnemen van gedachten. Deelnemers vonden dit effectiever dan hun eigen zelfcontroletechnieken en rapporteerden een belangrijke reductie in deviante seksuele opwinding.
5) Relapse Prevention (RP). Het programma bestaat uit een combinatie van wekelijkse groepstherapie in een beveiligde residentiële omgeving en begeleide uitstappen in de ‘buitenwereld’ waarbij aangeleerde vaardigheden getest en geoefend kunnen worden. Tijdens de groepssessies wordt een geïndividualiseerd RP-plan gemaakt waarbij voor risicosituaties goede alternatieven gezocht worden. Ook toevallige ontmoetingen met het slachtoffer komen aan bod en bijvoorbeeld ook gepaste omgangsregels voor badkamergebruik.
wat leren we hieruit
Er zijn zeker nog andere therapeutische methoden in gebruik bij plegers met een verstandelijke beperking, maar dit zijn de programma’s die Marotta in de literatuur vond en die voldoende beschreven en geëvalueerd waren. Toch begint Marotta de bespreking met de vaststelling dat de evaluatiemethoden vaak onvoldoende waren om onderbouwde wetenschappelijke conclusies te kunnen trekken. Hij ordent zijn bevindingen rond een aantal thema’s.
1) Behandelsetting. Geen enkele studie vergeleek of het effect van een therapieprogramma afhankelijk is van de therapiesetting (penitentiair, psychiatrisch, institutioneel, ambulant). Het is onduidelijk of de positieve effecten die ‘binnen de muren’ behaald worden, door de cliënten gegeneraliseerd worden naar het leven in de samenleving. Er moet zeker meer follow-uponderzoek komen en er mag alvast verondersteld worden dat elke intramurale therapie moet gevolgd worden door ambulante nazorg. De kernfilosofie achter elk vaardighedengericht programma is dat in real-lifesituaties geoefend moet worden. Er groeit een spanningsveld tussen veiligheidsdenken en rehabilitatienoden. Een combinatie van een residentiële setting en een externe ambulante therapie is zeker een interessante piste die verder onderzocht moet worden.
2) Responsiviteit. Hoewel Marotta enkel studies koos die expliciet vermeldden dat ze zich richten op plegers met een verstandelijke beperking, is niet altijd duidelijk hoe ze dat in de praktijk echt operationaliseren. Het Responsiviteitsprincipe van Andrews en Bonta (2010) schrijft voor dat therapie zich aan de leermogelijkheden van de cliënten moet aanpassen. Forensische expertise is daarbij niet voldoende. Er is heel wat specifieke expertise aanwezig in de gehandicaptensector en het zou responsiviteit zeker ten goede komen, indien die in het forensisch werk een plaats kan krijgen.
3) Ernst van de verstandelijke beperking. De meeste programma’s richten zich op zwakbegaafden (IQ tussen 71 en 85) en lichte verstandelijke beperking (IQ tussen 55 en 70). Ervaringen met deze doelgroep mogen niet zomaar veralgemeend worden naar plegers met een matige beperking. Daarenboven zijn er in de literatuur al langer bedenkingen bij gebruik van een IQ als enige maatstaf en zeker in het forensisch werkveld (Habets, e.a., 2015). Marotta pleit voor een meer gedragsgericht in kaart brengen van het cognitief functioneren. Observatieschalen, klinische evaluaties en heteroanamnestische gegevens uit de geschiedenis van de cliënt moeten een grotere rol krijgen boven enkel te steunen op een IQ-meting.
4) Recidive. De meeste studies richten zich enkel op officiële gerechtelijke of politionele informatie. Enkele studies gebruikten informatie van de instelling waar de pleger verbleef of van de maatschappelijk werkers die de pleger opvolgden. Geen enkele studie bevraagde de familie van de pleger. Nochtans is het voor deze doelgroep ook belangrijk om na te gaan bij familieleden, vrienden en intieme partners of het dagelijks leven zich sinds de start van de therapie veranderd heeft.
5) Outcome. Recidivepreventie is niet het enige resultaat dat therapie beoogt. Ook veranderingen in seksuele kennis, seksuele attitudes en denkfouten zijn beoogde en meetbare resultaten. Typisch voor cliënten met een verstandelijke beperking zijn hun verminderd leervermogen en de moeilijkheden die ze ondervinden om nieuwe leerervaringen te generaliseren naar andere situaties. Langere follow-upperiodes zijn dus belangrijk. Houden veranderingen stand na drie jaar, vijf jaar, twintig jaar ?
gevolgen voor therapie
Marotta besluit zijn artikel met aanbevelingen voor onderzoekers. Maar er kunnen ook verschillende suggesties voor therapeuten uit het artikel afgeleid worden.
1) Een goede afbakening van de doelgroep. Er zijn heel goede argumenten om de groep van plegers met een verstandelijke beperking zowel naar boven toe (zwakbegaafden) als naar onder (matige beperking) uit te breiden. Zwakbegaafden sluiten qua therapeutische noden meer aan bij de groep van cliënten met een verstandelijke beperking en dreigen anders in de ruime groep van normaalbegaafde plegers uit de boot te vallen. Maar ook de groep met een matige beperking mag niet vergeten worden. Dit betekent echter ook dat deze verruimde groep niet met één standaardprogramma mag benaderd worden, maar dat zorgvuldige afstemming op maat belangrijk is.
2) Het belang van zorgvuldige en aangepaste diagnostiek. Een IQ-meting op zich is niet voldoende om de noden van deze doelgroep in kaart te brengen. Naast een gedifferentieerde meting van cognitieve beperkingen is ook gespecialiseerde diagnostiek van psychische en criminogene behoeften noodzakelijk. Veel klassiek forensisch testmateriaal is niet bruikbaar voor deze groep.
3) Samenwerking met de gehandicaptensector. Forensische expertise is niet voldoende om deze cliënten adequaat te kunnen behandelen. Forensische en orthopedagogische expertises moeten samengebracht worden om optimaal op de noden en mogelijkheden van de doelgroep te kunnen inspelen.
4) Transfer naar de ‘buitenwereld’. Omwille van het beperkt leervermogen is het bij het aanleren van vaardigheden essentieel er ook mee te kunnen oefenen in de ‘buitenwereld’. Dit moet uiteraard veilig kunnen. Nadenken over generaliseerbaarheid van therapie-inhoud en het onderhoud ervan op lange termijn zijn belangrijk. Samenwerking met de context die voor continuïteit van zorg instaat, is essentieel.
5) Risicotaxatie. Hoewel risicotaxatie niet expliciet in het artikel aan bod komt, volgt het belang hiervan onrechtstreeks uit de vaststelling van Marotta dat hulpverlening zich op de scheidslijn afspeelt tussen de noden van de cliënt en de veiligheidsbehoeften van de samenleving. Risicotaxatie mag niet enkel gebruikt worden om het veiligheidsdenken te voeden, maar is ook en vooral een hulpmiddel om een gepast therapeutisch aanbod te doen.
6) En ten slotte het belang van familie en context. Of de behandeling goed loopt, mag niet alleen afgemeten worden aan nieuwe gerechtelijke interventies. Familie, leefomgeving en andere betrokkenen zijn nauw betrokken bij het leven van deze mensen en kunnen veel directere informatie verschaffen over de veranderingen en problemen in het leven van de cliënten.
conclusie
Plegers met een verstandelijke beperking zijn een belangrijke doelgroep die bij forensische behandelprogramma’s niet mag vergeten worden. Deze groep vraagt een eigen aanpak die nog in volle ontwikkeling is. Meer onderzoek is nodig, maar ook meer therapeuten die zich op dit terrein wagen. Het is alvast duidelijk dat intersectorale samenwerking nodig is, en dat aan een aanpak op lange termijn moet gedacht worden waarbij familie en context een belangrijke rol spelen.
Marotta, P. L. (2015). A systematic review of behavioral health interventions for sex offenders with intellectual disabilities. Sexual abuse: a journal of research and treatment, First online, doi:1079063215569546.
Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). The psychology of criminal conduct. Oxford (UKK): Routledge.
Gross, G. (1985). Activities of a development disabilities adult offender project. Olympia: Washington State Developmental Disabilities Planning Council.
Habets, P., Jeandarme, I., Uzieblo, K., Oei, K., & Bogaerts, S. (2015). Intelligence is in the Eye of the Beholder: Investigating Repeated IQ Measurements in Forensic Psychiatry. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 28(3), 182-192.
Holland, T., Clare, I. C. H., & Mukhopadhyay, T. (2002). Prevalence of ‘criminal offending’by men and women with intellectual disability and the characteristics of ‘offenders’: implications for research and service development. Journal of intellectual disability research, 46(s1), 6-20.
Hutchison, M., Hummer, D., & Wooditch, A. (2013). A survey of existing program strategies for offenders with intellectual and developmental disabilities under correctional supervision in Pennsylvania. Probation Journal, 60, 56-72.
Klimecki, M. R., Jenkinson, J., & Wilson, L. (1994). A study of recidivism among offenders with an intellectual disability. Australia and New Zealand Journal of Developmental Disabilities, 19, 209-219.
Nezu, C. M., Nezu, A. M., & Dudek, J. A. (1998). A cognitive behavioral model of assessment and treatment for intellectually disabled sexual offenders. Cognitive and Behavioral Practice, 5, 25-64.
Petersilia, J. (2000). Doing Justice? Criminal Offenders with Developmental Disabilities. Detailed Research Findings. Berkeley: California Univ., Policy Research Center. Online at https://www.ncjrs.gov/App/Publications/abstract.aspx?ID=185053
Wieland, J., Kapitein, S., Otter, M., & Baas, R. W. J. (2014). Diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij mensen met een (zeer) lichte verstandelijke beperking. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56(7), 463-470.
