inzichten uit het recente wetenschappelijk onderzoek toegankelijk gemaakt voor een professioneel en geïnteresseerd publiek

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 6 (3 - zomer)

Is een therapeutische relatie mogelijk met cliënten met hoge psychopathiekenmerken ?

Kris Vanhoeck



inleiding
De cliënt-therapeutrelatie, ook wel therapeutische alliantie of werkalliantie genoemd, wordt bepaald door de gevoelens, attitudes en percepties die therapeut en cliënt bij en over elkaar ervaren (Bordin, 1979). Talrijke studies hebben een positieve relatie aangetoond tussen deze relatie en de therapieresultaten, ongeacht de specifieke behandelingsinterventies. De therapeutische relatie staat voor ongeveer 25% tot 30% van de variantie in therapie-uitkomsten (Lambert & Barley, 2001). Onderzoek toont aan dat ook bij forensische cliënten en met name bij seksuele delinquenten de therapeutische alliantie (TA) een belangrijke rol speelt (bv. Blasko & Jeglic, 2016). Er blijft echter twijfel bij therapeuten of deze resultaten ook van toepassing zijn op cliënten met een verhoogde psychopathiescore.


vraagstelling
Kunnen cliënten met hoge psychopathiekenmerken zoals manipulatiegedrag, gebrek aan empathie en interpersoonlijke tekorten wel een echte alliantie met een therapeut aangaan ? Het is niet heel duidelijk hoe vaak psychopathie bij seksuele delinquenten voorkomt. Hare (1999) schat de prevalentie zoals gemeten door zijn PCL-R 10% tot 15% bij kindermisbruikers en 40% tot 50% bij verkrachters. Bovendien is verhoogde psychopathie geassocieerd met verminderde behandelingsmotivatie, meer sadistische opwinding, meer criminele voorgeschiedenis en een hoger gewelddadig en seksueel recidivisme (Walton, Jeglic & Blasko, 2017).

Psychopaten worden vaak uitgesloten van therapie. Er wordt aangenomen dat ze niet in staat zijn om een zinvolle cliënt-therapeutband te maken (bv. Harris & Rice, 2006) of zelfs dat de behandeling ze gevaarlijker kan maken (bv. Hare, Clarke, Grann & Thornton, 2000). Delinquenten met hoge psychopathie én deviante seksuele interesses - de befaamde deadly combination(Hare, 1999, p. 189) - worden geacht een extra hoog recidiverisico te hebben. In een recent artikel wordt dit echter voor een klinische onderzoeksgroep weerlegd (Harris, Boccaccini & Rice, 2017). Probleem is dat de meetinstrumenten die onderzoekers gebruiken in de klinische realiteit vaak niet meer zo nauwkeurig en betrouwbaar zijn.

Walton, Jeglic en Blasko (2017) willen nagaan of bij deze groep delinquenten een therapeutische relatie en dus therapie haalbaar en zinvol is. Daarvoor moeten cliënt en therapeut kunnen samenwerken op drie vlakken : het eens zijn over doelstellingen ; samen een manier vinden om aan de slag te gaan ; en een band met elkaar aangaan om dit mogelijk te maken (Bordin, 1979).


Ashleigh Walton, Elizabeth Jeglic en Brandy Blasko (2017).  The Role of Psychopathic Traits in the Development of the Therapeutic Alliance Among Sexual Offenders
Psychopathie is niet opgenomen in de DSM-5, maar is toch een algemeen aanvaard en gebruikt persoonlijkheidsconcept in de forensische psychiatrie. Het tweefactormodel dat Robert Hare in zijn PCL-R uitwerkte, wordt overal gebruikt. Beide factoren vallen ieder in twee facetten uiteen. Factor 1 omvat interpersoonlijke kenmerken (bv. gladheid, grandioos gevoel van zelfwaarde, manipulatie) en affectieve kenmerken (bv. gewetenloos, gebrek aan empathie). De facetten van factor 2 zijn levensstijlkenmerken als impulsiviteit, behoefte aan stimulatie en onverantwoordelijkheid en antisociale kenmerken (bv. slechte gedragscontrole, jeugddelinquentie, criminele veelzijdigheid). De twee factoren dragen beide bij aan een totaalscore voor psychopathie. Zo is het mogelijk om hoog op factor 1 te scoren en laag op factor 2. Dit betekent dat ook psychopathische individuen niet als homogene populatie mogen worden behandeld.

Voor de studie gebruikten de onderzoekers gegevens van 89 mannelijke seksuele delinquenten die in een periode van 3 jaar therapie volgden in een maximum-security gevangenis. Allen volgden groepstherapie bij in totaal 10 verschillende therapeuten. Het programma bestond uit een uitgeschreven cognitief gedragstherapeutisch protocol, zodat inhoud en vorm voor alle deelnemers vergelijkbaar was. Deelname was vrijwillig, maar de deelnemers konden veronderstellen dat therapie een invloed kan hebben op een vervroegde vrijlating. 30 van de 89 deelnemers hadden het programma reeds afgesloten en zaten in een nazorggroep (1 bijeenkomst per maand). Alle deelnemers en de 10 therapeuten vulden de Working Alliance Inventory (WAI) in die de drie Bordin-aspecten meet : de therapeutische band (bv Ik waardeer mijn therapeut/mijn cliënt als persoon), een gedeelde visie op de aanpak (bv. mijn therapeut/cliënt en ik zijn het eens over de stappen die moeten gezet worden om de situatie te verbeteren) en overeenkomst over de doelen (bv. Ik weet niet goed wat we samen in de gesprekken proberen te bereiken").

In het algemeen vinden de onderzoekers geen significante relatie tussen PCL-R scores en totale WAI-scores, noch bij de cliënten noch bij de therapeuten. Een verhoogde psychopathiescore hoeft dus niet te betekenen dat een therapeutische alliantie niet mogelijk is. Indien echter enkel de therapiecliënten (zonder de nazorggroep) genomen worden, dan blijkt er wel een negatieve correlatie tussen PCL-R en de WAI- scores van de cliënten (dus hoe hoger de psychopathie, hoe lager de kwaliteit van de alliantiescores). Deze negatieve correlatie bleek enkel te verklaren door de scores op de band(hechting)-subschaal en werd niet gevonden bij de aanpak- noch bij de doelen-subschalen. Het is niet helemaal duidelijk waarom de nazorggroep hier beter scoort (wel een bandmogelijk). Misschien omdat de therapie toch een positief effect heeft gehad ?


Wat leren we hieruit ?
De onderzoekers hebben ook gekeken naar de factorscores op de PCL-R. Vooral van Factor 1 werd verwacht dat het negatief zou samenhangen met de WAI. Maar ook voor deze cliënten geldt dat ze misschien geen emotionele band met hun therapeut
kunnen aangaan (band-schaal op de WAI), maar dat ze wel in staat zijn om samen met hun therapeut doelen te stellen en eraan te werken. Dit blijkt uit de analyse van zowel de cliënt- als de therapeutscores op de WAI.

Olver en Wong (2009) onderzochten therapie-uitval en therapieresulaten in een steekproef van hoogrisico seksuele daders die op de PCL-R hoger scoorden dan 25 (scharnierpunt door Hare zelf voorgesteld, 2003). Zij vonden dat psychopate daders die behandeling afronden en bij wie therapeutische verbetering kan vastgesteld worden, een vermindering van zowel gewelddadige als seksuele recidive laten zien. Hoewel deze studie de recidivecijfers niet heeft onderzocht, zijn deze resultaten in lijn met onderzoek dat aantoont dat psychopathische individuen wel een TA kunnen vormen en wel kunnen profiteren van behandelingsprogrammas (bv. Wilson & Tamatea, 2013). Het bijzondere bij deze cliënten is dat niet op de emotioneel/relationele kwaliteit van de TA moet worden ingezet, maar meer op de aanpaken doelen. Een zakelijkereaanpak als het ware.

Helaas onderzoeken de onderzoekers niet apart de facetten van de PCL-R-factoren. Op een studiedag in Amsterdam presenteerde Evelyn Klein Haneveld (2015) een niet- gepubliceerde Nederlands onderzoek dat hier mooi bij aansluit. Patiënten met een verhoogde op het affectieve facet van factor 1 vertonen meer dropout uit therapie en de behandeling wordt ook vaker stopgezet door de behandelaars. Ook Olver, Lewis en Wong (2013) toonden aan dat positieve behandelresultaten moeilijker bereikt worden bij psychopate patiënten die hoog scoren op het affectieve facet in factor 1 (koud en oppervlakkig, geen berouw en verantwoordelijkheidsgevoel). Toch blijkt dat indien therapeuten hun therapeutisch aanbod aanpassen om deze patiënten aan boord te houden en de focus in de therapie te verleggen naar andere needs(responsiviteit), ook bij hen reductie in gewelddadig recidivisme kan bereikt worden.


gevolgen voor therapie
De bevindingen van deze studie druisen in tegen de klassieke klinische opvatting dat cliënten met psychopate kenmerken onbehandelbaar zijn en niet in een therapiegroep kunnen functioneren. Deze studie toont evenwel nog niet aan dat therapie bij psychopaten ook effectief het recidiverisico doet dalen. Maar omdat er ook geen studies zijn die het tegendeel bewijzen, gaan de onderzoekers er tot nader order van uit dat er geen reden is om psychopaten uit therapie te weren. Ook bij hen is het mogelijk om een risicogerichte therapie aan te bieden en hiervoor een zinvolle TA aan te gaan. Het werkzame aspect van de TA zal dan niet zitten in de kwaliteitsvolle band die opgebouwd wordt, maar in een werkrelatie waarbij doelstellingen en taken samen worden afgesproken en gerealiseerd.

Tot slot blijven Walton, Jeglic en Blasko nog wel voorzichtig om de conclusies zondermeer toe te passen op de patiëntengroep met de hoogste PCL-R-scores (>30). Bij de 89 deelnemers aan het onderzoek waren maar 11 patiënten met zon hoge score. De hier besproken resultaten gelden ook voor deze deelnemers, maar de groep is relatief klein. Meer onderzoek is nodig.


conclusie
Psychopate kenmerken zoals gemeten door de Psychopathy Checklist van Hare blijken een werkbare therapeutische alliantie niet in de weg te staan. De verwachtingen van de therapeut moeten echter aangepast zijn aan het profiel van de cliënt (responsiviteit) en in therapie moet vooral ingezet worden op een werkrelatie : samen doelen stellen en een aanpak afspreken om die te realiseren.



Walton, A., E.L. Jeglic, & B.L. Blasko (2016).  The role of psychopathic traits in the development of the therapeutic alliance among sexual offenders. Sexual Abuse, Online First, doi:1079063216637859.


Blasko, B. L. & E.L. Jeglic (2016). Sexual offendersperceptions of the clienttherapist relationship: The role of risk. Sexual Abuse, 28(4): 271-290.

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16: 252-262.

Haneveld, E.K. (2015). Wat werkt bij wie? Responsiviteit in de behandeling van zedendelinquenten. 6 oktober 2015: Spelbedervers seksueel grensoverschrijdend gedrag in de sport, Congres afscheidssymposium Jules Mulder, De Forensische Zorgspecialisten: Amsterdam.

Hare, R. D. (1999). Psychopathy as a risk factor for violence. Psychiatric Quarterly, 70: 181- 198.

Hare, R. D. (2003). Hare Psychopathy ChecklistRevised (PCL-R) (2nd ed.). Toronto, Ontario, Canada: Multi-Health Systems.

Hare, R. D., D. Clarke, M. Grann & D. Thornton (2000). Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: An international perspective. Behavioral Sciences & the Law, 18: 623-645

Harris, G. T. & M.E. Rice (2006). Treatment of psychopathy: A review of empirical findings. In C. Patrick (Ed.), The handbook of psychopathy (pp. 555-572). New York, NY: Guilford Press.

Lambert, M. J. & D.E. Barley. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38: 357- 361.

Olver, M.E., K. Lewis & S.C. Wong (2013). Risk reduction treatment of high-risk psychopathic offenders: The relationship of psychopathy and treatment change to violent recidivism. Personality Disorders, 4(2): 160-167

Olver, M. E. & S.C.P. Wong (2009). Therapeutic responses of psychopathic sexual offenders: Treatment attrition, therapeutic change, and long term recidivism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77: 328-336

Wilson, N. J. & A. Tamatea (2013). Challenging the urban mythof psychopathy untreatability: The high-risk personality programme. Psychology, Crime & Law, 19: 493-510.

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 6 (2 - lente)

Aseksualiteit : wat weten we ?  En kan het ook een forensisch thema zijn ? 

Charlotte De Pourcq (1)
Kris Vanhoeck


Inleiding 
Sommige cliënten vertellen ons dat ze helemaal niet veel met seks bezig zijn en dat ze niet begrijpen waar de maatschappij zich druk over maakt. Ze noemen zichzelf ‘aseksueel’ (sommigen kennen de term) of ze vragen zich af wat er mis is met hen, omdat ze eigenlijk helemaal niet op zoek zijn naar seks en gelukkig zijn zonder. Ze bedoelen dan dat ze niet op zoek zijn naar een seksuele ontmoeting en/of dat ze tevreden zijn met ‘soloseks’.  Kunnen we deze cliënten geloven? Bestaat er zoiets als aseksualiteit en indien zo, zijn daar dan toch risicofactoren aan verbonden?


Vraagstelling
Bestaat er zoiets als een “een afwezigheid van seksuele aantrekking”? Alfred Kinsey en zijn team schreven er in 1948 als eersten over en noemden het in hun classificatie een categorie X, “geen socioseksuele contacten noch reacties”. De literatuur blijft echter nogal theoretisch en speculatief, tot Bogaert in 2004 in een Brits onderzoek 18.000 mensen bevraagt en vaststelt dat 1% zich als aseksueel beschouwt. Yule, Brotto en Gorzalka (2017) gaan op zoek naar wat er daarna gevonden is. De onderzoekers bespreken dus geen forensische inzichten maar onze vragen zijn: bestaat er zoiets als aseksualiteit? En behoeft dat behandeling? Kan het een risicofactor zijn?


Morag Yule, Lori Brotto & Boris Gorzalka (2017).  Human Asexuality: What Do We Know About a Lack of Sexual Attraction ? 

Yule, Brotto en Gorzalka beginnen hun verkenning met de vaststelling dat er een gapende kloof is tussen wat ze omschrijven als de zelfverklaarde aseksuele gemeenschap, die vooral op internet actief is, en wat in de wetenschappelijke literatuur over aseksualiteit geschreven wordt. Zo geeft AVEN (Aseksueel Voorlichtings- en Educatie Netwerk), de grootste aseksuele gemeenschap ter wereld, eveneens aan dat er verwarring bestaat rond de definitie. Yule en collega’s halen daarom enkele concepten uit elkaar: afwezigheid van (verlangen naar) seksuele opwinding; afwezigheid van (verlangen naar) een romantische relatie; afwezigheid van (verlangen naar) een seksuele ontmoeting met een partner. Vervolgens bespreken de auteurs drie mogelijke visies op aseksualiteit: aseksualiteit als een seksuele disfunctie, aseksualiteit als een parafilie en aseksualiteit als een seksuele oriëntatie.

Aseksualiteit als een seksuele disfunctie 
Aseksuele mensen, die naar erotische films kijken, blijken niet minder biologische seksuele reacties te vertonen dan homo-, hetero- of biseksuele mensen.  Wel geven aseksuele proefpersonen aan dat hun seksueel verlangen niet gestegen is na het bekijken van die films. Niet de genitale respons maar het subjectief ervaren seksueel verlangen lijkt dus anders te zijn. Bij een vergelijking tussen zelfverklaarde aseksuele individuen en patiënten met een DSM-diagnose van hypoactief-seksueelverlangenstoornis (HSDD) vonden Brotto, Yule en Gorzalka (2015) dat HSDD-patiënten meer lijdensdruk en gefrustreerd verlangen ervaren, vaker een seksuele relatie hebben en lager scoren op alexithymie (het onvermogen om emoties te identificeren en uit te drukken). De auteurs vinden dan ook geen duidelijk antwoord op de vraag of aseksualiteit als een seksuele disfunctie gezien kan worden. Maar seksuele opwinding als een emotie zien… (Everaerd, 1988). Het aseksuele lijkt vooral in een afwezig verlangen naar een seksuele ontmoeting te zitten, en niet in een onvermogen om seksuele opwinding te ervaren.  

Aseksualiteit als een parafilie 
De DSM-5 maakt een verschil tussen een parafilie (een niet-normatieve of atypische seksuele interesse) en een parafiele stoornis, waarbij een parafilie gepaard gaat met een significant lijden bij de persoon zelf of bij iemand anders. Bogaert (2012) beschreef een parafilie als “The disconnection between oneself and the target or object of arousal. May involve sexual fantasies or arousal in response to erotica or pornography, but lacking any desire to be a participant in the sexual activities” en noemde dit autochorisseksualiteit, ofwel een identiteitsloze seksualiteitsbeleving. Individuen met deze parafilie beleven hun seksualiteit als iets dat buiten hun eigen identiteit staat. Ze fantaseren bij het masturberen over ‘iets’ waarbij ze zelf niet betrokken zijn. Yule, Brotto en Gorzalka besluiten dat er evidentie is die erop wijst dat aseksuele mensen een bijzondere vorm van seksualiteit beleven, waarbij ze hun verlangen niet richten op iets of iemand en enkel fysieke bevrediging in masturbatie zoeken. Of dit als parafilie moet gezien worden, is een andere vraag.

Aseksualiteit als een seksuele oriëntatie 
Asekuele personen stellen hun anders-zijn zelf meestal voor als een andere vorm van seksuele oriëntatie. Seksuele oriëntatie wordt gezien als een intern mechanisme (waarover nog niet zo veel geweten is) dat richting geeft aan iemands seksueel verlangen.  Bij aseksuele personen betreft het dan een gebrek aan richting, een afwezigheid van oriëntatie. Het interne mechanisme heeft geen richting of bestaat misschien helemaal niet.  Er is beginnende evidentie dat aseksualiteit ook gepaard gaat met neuropsychologische problemen, vergelijkbaar met de bevindingen van Cantor (2015) bij pedofilie (kleinere gestalte, meer gezondheidsproblemen en aanwijzigingen van prenatale neurologische afwijkingen).  Om van een seksuele oriëntatie te spreken, moet er sprake zijn van een relatieve stabiliteit over tijd. Het is niet duidelijk of dit bij aseksualiteit het geval is. Er zijn geen goede meetinstrumenten om aseksualiteit betrouwbaar te meten (zie voor een discussie Yule, Brotto en Gorzalka, 2015). De onderzoekers pleiten er daarom voor om aseksuele mensen, die zich in belangen- en lotgenotengroepen hebben verenigd, ernstig te nemen in hun eigen beleving.


Wat leren we hieruit

Seksuele oriëntatie omvat drie componenten: gedrag, verlangen/fantasieën en identiteit (Klein, Sepekoff & Wolf, 1985). Het onderzoek naar aseksualiteit heeft zich vooral op (afwezig) gedrag en (afwezige) verlangens geconcentreerd, veel minder op de identiteitsbeleving van de betrokkenen. Yule, Brotto en Gorzalka willen dat aspect veel meer in de aandacht brengen en vinden het belangrijk om naar de ‘aseksuele gemeenschap’ te luisteren, die zich onder andere op internet gevormd heeft.  Daarbij valt op dat ze aseksualiteit niet als een probleem ervaren maar als iets wat ze zich eigen hebben gemaakt, dat bij hun leven hoort en dat ze niet willen veranderen. Ook het onderscheid met het celibaat dient hier vermeld te worden, waarbij iemand er bewust voor kiest om zich seksueel te onthouden.

Het lijkt erop dat er bij aseksuele mensen ten minste drie verschillende vormen mogelijk zijn: helemaal geen seksueel verlangen, zonder lijden of gemis; een verlangen naar seksuele activiteit in de vorm van anonieme soloseks, zonder romantisch verlangen; een seksueel verlangen dat beperkt is tot wanneer er een sterke emotionele band is met een partner. Deze laatste vorm wordt ook wel ‘semiseksualiteit’ genoemd. 

Toch zijn er ook aanwijzingen dat aseksualiteit als een probleem van geestelijke gezondheid gezien kan worden. De auteurs halen onderzoek aan waaruit blijkt dat aseksualiteit een link kan hebben met autismespectrumstoornis (ASS). Dit verband lijkt te passen binnen de bredere bevinding dat seksuele oriëntatie diffuser kan zijn bij mensen met ASS en er meer genderdysforie voorkomt in deze populatie.  

In een ander artikel sommen Yule, Brotto en Gorzalka (2012) een reeks mentale en interpersoonlijke problemen op die gepaard kunnen gaan met aseksualiteit: sociaal isolement, interpersoonlijke stress, angstsymptomen en suïcidaliteit. Toch vinden de auteurs onvoldoende evidentie om aseksualiteit zelf als een mentale stoornis te omschrijven. Ook in de DSM-5 is aseksualiteit niet opgenomen als klinische diagnose. Er is enkel een indirecte vermelding bij het hypoactief seksueel verlangen (HSV): “Bij een laag verlangen mag de HSV-diagnose niet gegeven worden, indien de persoon zichzelf definieert als ‘aseksueel’.”

MacInnis en Hodson (2012) bevroegen in hun onderzoek studenten naar hun houding ten aanzien van personen met verschillende seksuele oriëntaties. Vooral heteroseksuele studenten bleken heel wat vooroordelen en antipathie te hebben ten aanzien van aseksuele mensen. Geen verlangen hebben naar seksuele activiteit met een partner werd gezien als het afwezig zijn van een ‘natuurlijke menselijke eigenschap’. De vastgestelde mentale problemen die samen kunnen voorkomen met aseksualiteit hebben zo mogelijks te maken met de sociale stigmatisering en dehumanisering ten aanzien van aseksuelen. 


Gevolgen voor therapie

Bij mensen die zich in de forensische praktijk als ‘aseksueel’ aandienen of als verdediging tegen de beschuldigingen aanvoeren dat ze ‘geen seksueel verlangen’ hebben, is een goede diagnostiek belangrijk. Is er sprake van een hypoactief seksueel verlangen? Of zien ze zichzelf als aseksueel, in de betekenis van hogerop beschreven zelfverklaarde aseksuelen? Hun omschrijving moet dus zeker ernstig genomen worden en hoeft geen flauwe goedprater te zijn.  

Afhankelijk van de evaluatie moet het resultaat zeker meegenomen worden in de therapie.  Bij HSV is er ook gemis en lijden (anders kan er immers geen DSM-diagnose gesteld worden) en heeft de cliënt recht op behandeling.  Bij aseksualiteit is er de vraag welke vorm het meest bij de beleving van de cliënt aansluit (zie hoger) en is het belangrijk om na te gaan of er een band kan zijn met ASS en alexithymie. Indien het een doorleefde identiteitsbeleving als zijnde ‘aseksueel’ betreft, kan zelfaanvaarding en de omgang met sociale verwerping een thema voor therapie zijn.

En wat met forensische risicothema’s? Voor alle duidelijkheid: er is geen enkele wetenschappelijke aanwijzing dat HSV of aseksualiteit an sich een risicofactor zouden zijn. De vraag stelt zich enkel bij cliënten die zich aanmelden in een forensisch centrum – of HSV en aseksualiteit als mogelijk recidiverisico aandacht moet krijgen.  Zo kan geponeerd worden dat cliënten met een hypoactief seksueel verlangen mogelijks extreme prikkels opzoeken om te testen of het verlangen kan opgekrikt worden. Dan kan met hen gezocht worden naar goede behandelmogelijkheden voor hun HSV.

Bij aseksuele mensen is het belangrijk om te luisteren naar de seksuele identiteitsbeleving en welke vorm het aseksueel verlangen juist aanneemt.  Er kan de denkfout aanwezig zijn dat “geen seksuele contacten nastreven betekent dat er geen maatschappelijk gevaar is”. Wellicht komen deze mensen in de forensische hulpverlening terecht wegens internet- of soortgelijke feiten en kan een behandeling hier een thema van maken zoals bij andere cliënten.  


Conclusie

Aseksualiteit bestaat en moet op zich niet als een klinische stoornis gezien worden. Het is belangrijk om het onderscheid te maken met het wel in de DSM-5 opgenomen hypoactief seksueel verlangen en na te gaan of er verband is met een ASS-problematiek.

De auteurs besluiten dat aseksualiteit best als een normale variatie in de menselijke seksualiteitsbeleving kan gezien worden, waarbij forensische cliënten begeleid kunnen worden in de aanvaarding en omgang hiervan, op een sociaal aanvaarde manier.  Aandacht moet er zeker ook zijn voor de sociale uitsluiting die deze mensen omwille van hun anders-zijn kunnen ervaren.



Yule, M.A., L.A. Brotto & B.B. Gorzalka (2017).  Human Asexuality: What Do We Know About a Lack of Sexual Attraction?.  Current Sexual Health Reports, 9(1): 50-56.


(1) Charlotte De Pourcq is master in de psychologie en werkt in het jongerenteam van I.T.E.R.  Ze volgt een postgraduaat in de seksuologie en debuteert met dit artikel in de I.T.E.R.-Nieuwsbrief



Bogaert, A.F. (2004).  Asexuality: prevalence and associated factors in a national probability sample. Journal of Sex Research, 41(3): 279–87.

Bogaert, A.F. (2012).  Asexuality and autochorissexualism (identityless sexuality). Archives of Sexual Behavior, 41(6): 1513–4.

Brotto, L.A., M.A. Yule & B.B. Gorzalka (2015).  Asexuality: an extreme variant of sexual desire disorder? Journal of Sexual Medicine, 2(3): 646–60.

Cantor, J. M. (2015). Milestones in sex research: What causes pedophilia?  In J. S. Hyde, J. D. DeLamater, & E. S. Byers (Eds.), Understanding human sexuality (6th Canadian ed.) (pp. 452–453). Toronto: McGraw-Hill Ryerson.

Everaerd, W. (1988). Commentary on sex research: Sex as an emotion. Journal of Psychology & Human Sexuality, 1: 3-15. 

Klein, F., B. Sepekoff & T.J. Wolf (1985).  Sexual orientation: A multi-variable dynamic process. Journal of homosexuality, 11(1-2), 35-49.

MacInnis, C.C. & G. Hodson (2012).  Intergroup bias toward “group X”: evidence of prejudice, dehumanization, avoidance, and discrimination against asexuals.  Group Processes and Intergroup Relations, 15(6): 725–743.

Yule, M.A., L.A. Brotto & B.B. Gorzalka (2012).  Mental health and interpersonal functioning in self-identified asexual men and women.  Psychology and Sexuality, 4(2): 136–151


I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 6 (1 - winter)

Is een pedofiele voorkeur veranderbaar ?


Kris Vanhoeck


Inleiding

In Duitsland woedt een hevig debat : is een pedofiele voorkeur veranderbaar ?  Het antwoord op de vraag is van direct therapeutisch belang.  Moet je een cliënt leren leven met zijn pedofiele voorkeur en hem er op een verantwoorde manier mee leren omgaan ?  Of heeft het zin de voorkeur zelf in vraag te stellen en met de cliënt op pad te gaan of verandering mogelijk is ?  


vraagstelling 

De discussie begint al bij de begripsvorming : pedofiele voorkeur - pedofiele interesse - pedofiele geaardheid.  Onderzoekers en therapeuten zijn er altijd van uitgegaan dat misbruik en recidiverisico samenhangen met de aanwezigheid van een seksuele interesse in kinderen.  Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 50% van de seksuele delinquenten die een kind misbruikt hebben, volledig voldoen aan de criteria voor een pedofiliediagnose (Seto, 2009).  Maar een zekere mate van ‘interesse’ in combinatie met andere motieven (bv antisociale) mag wel verondersteld worden bij de meeste plegers van kindermisbruik (Seto, Lalumiére, & Kuban, 1999).  De veranderbaarheid van ‘interesse’ is dus zeker een relevante vraag ook met het oog op recidivepreventie.  

In een voorbereidende studie vonden Tozdan en Briken (2015b) dat 75 bevraagde individuen met een zelfverklaarde seksuele interesse in kinderen aangeven dat zo’n interesse volgens de meesen van hen wel veranderbaar is.  Wat is het effect dan dat sommige therapeuten ervan uitgaan dat interesses niet veranderbaar zijn (bv. Cantor, 2012) en dat anderen seksuele interesses als min of meer veranderbaar beschouwen (bv. Fedoroff et al., 2014).  Veranderbaarheid wil niet zeggen dat deze therapeuten geloven in de ‘reparatietherapie’ waarbij pedofilie ‘genezen’ wordt.  De auteurs van het hier besproken onderzoek vertrekken van het concept self-efficacy (door hen vertaald als zelfwerkzaamheid).  In een nieuwe studie wilden Tozdan en collega’s testen of het geven van psycho-educatieve informatie het geloof in de eigen zelfwerkzaamheid van cliënten kan versterken. 


Safiye Tozdan, Anna Kalt, Arne Dekker, Livia Keller, Stephanie Thiel, Jürgen Müller & Peer Briken (2016).  Why Information Matters : Examining the Consequences of Suggesting That Pedophilia Is Immutable.

Bandura (1977) definieert zelfwerkzaamheid (‘self-efficacy’) als het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld door een bepaalde taak te volbrengen of een probleem op te lossen (p. 193).  De auteurs bespreken onderzoek waaruit blijkt dat self-efficacy de mentale en fysieke gezondheid bevordert en een positieve invloed heeft op motivatie voor verandering, dat geloof in de eigen self)efficacy een effect hebben op concrete verwachtingen en bijhorend gedrag en dat lage self-efficacy samenhangt met delinquentie.  Ten slotte sommen de auteurs verschillende probleemgebieden op (bv. eetgedrag, roken, druggebruik en criminaliteit) waarvoor aangetoond is dat zelfwerkzame overtuigingen beïnvloed kunnen worden met een meetbaar effect op gedragswijziging en welzijnsbevinden.  Hieruit leiden leiden de auteurs af dat het geen goed idee is om aan cliënten mee te geven dat een pedofiele aantrekking onveranderbaar is.  Dit zou de overtuiging en motivatie van de cliënten om aan verandering te werken niet ten goede komen.  

Tozdan, Jakob, Schuhmann, Budde en Briken (2015) definieerden bij seksuele delinquenten een bijzondere vorm van zelfovertuiging, namelijk of “men erin gelooft zijn seksuele interesse in kinderen op eigen kracht te kunnen beïnvloeden of veranderen”.  Ze ontwikkelden voor dat “geloof in de eigen zelfwerkzaamheid” een vragenlijst en konden vaststellen dat er inderdaad grote verschillen bestaan tussen personen met pedofiele interesse en dat dit geloof in de eigen zelfwerkzaamheid sterk samenhangt met de motivatie voor verandering (Tozdan & Briken, 2015b; Tozdan et al., 2015).  Indien therapie vertrekt van de stelling dat een pedofiele seksuele interesse onveranderbaar is, heeft dit een negatieve invloed op het geloof in de eigen zelfwerkzaamheid en bijgevolg ook op de motivatie voor verandering.  Therapie die het geloof in de eigen zelfwerkzaamheid versterkt, bevordert de veranderingsmotivatie en stimuleert gedrag dat onderdeel van verandering kan zijn (meer details bij Tozdan & Briken, 2015a).  

De onderzoekers hebben een online-experiment opgezet waarbij ze deelnemers hebben gezocht via ambulante therapiecentra die met vrijwillige en met gerechtelijk verwezen cliënten werken, en via een website die mensen met een seksuele interesse in kinderen aanspreekt (www.Schicksalund-Herausforderung.de).  Het experiment bestond erin dat de deelnemers uit de drie groepen bij toeval werden verdeeld over twee condities : informatieve uitleg krijgen dat pedofilie onveranderbaar en stabiel is en uitleg dat het veranderbaar en flexibel is.  De uitleg werd in beide condities wetenschappelijk gepresenteerd met verwijzing naar experten en onderzoek.  

Na de experimentele manipulatie werd het geloof in de eigen zelfwerkzaamheid voor verandering van seksuele interesse in kinderen (SSIC-Scaal, gevalideerd door Tozdan et al., 2015).  De onderzoekers voorzagen ook twee controlevariabelen (naast de gebruikelijke demografische) : hoe exclusief is de seksuele interesse in kinderen bij elke deelnemer (hoe exclusiever hoe minder gemakkelijk te veranderen?) en hoe sterk is ieders overtuiging in zijn algemene zelfwerkzaamheidsvaardigheid.  

44 niet-forensische (47% van de deelnemers), 17 forensische (18% of the total sample) en 33 internetdeelnemers (35%) namen aan het hele onderzoek deel.  Wanneer alle deelnemers worden samengenomen, blijkt er geen verschil tussen de twee experimentele condities.  Deelnemers die de uitleg kregen dat pedofiele interesses veranderbaar zijn, toonden achteraf geen groter geloof in hun eigen zelfwerkzaamheid dan wie die de omgekeerde uitleg had gekregen.  De onderzoekers vonden echter wel significante verschillen bij subgroepen.  Er was wèl een effect bij de niet-forensische deelnemers (n=44).  Deze groep had ook een groter algemeen geloof in de eigen zelfwerkzaamheid.  Indien eerst aan algemene zelfwerkzaamheid gewerkt wordt (deze niet-forensische deelnemers waren via therapiecentra gerekruteerd), heeft psyche-educatieve uitleg wèl effect op een specifieke vorm van zelfwerkzaamheid (beïnvloedbaarheid van pedofiele gevoelens).


wat leren we hieruit

Seto, Reeves en Jung (2010) vonden dat een pedofiele parafilie ook nog kan ontstaan op latere leeftijd door het herhaaldelijk kijken naar kinderpornografisch materiaal.  De vraag kan gesteld dat indien pedofilie op latere leeftijd nog kan ontstaan of het dan ook nog kan veranderd worden ? 
Een recente studie bij 8718 Duitse mannen toonde nog eens aan dat 4,1% van de gehele proefgroep wel eens seksuele fantasieën over kinderen heeft, prepubertaire kinderen inbegrepen.  Slechts 0,1% evenwel rapporteert een pedofiele seksuele voorkeur (Dombert et al., 2016).  De groep met fantasieën is dus veel groter, en het is dus ingewikkelder dan “je hebt het, of je hebt het niet”.  Er is veel discussie geweest bij de opmaak van de nieuwe DSM (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013).  Sommige auteurs wilden een onderscheid maken tussen een parafiele aantrekking tot prepubertaire, vroegpubertiare en pubertaire kinderen (Beier et al., 2009).  Deze ontwikkelingsindeling haalde de DSM echter niet.  Recent vonden Stephens, Seto, Goodwill en Cantor (2016) in een zelfrapportagestudie bij 2238 mannen meer evidentie voor een brede pedohebefiele stoornis dan voor twee aparte pedofiele en hebefiele parafilieën.  

We weten al langer aangetoond dat seksuele interesses wel flexibel en veranderbaar zijn bij niet-exclusieve pedofielen en bij incestplegers (zie voor een bespreking Fedoroff et al., 2014).  Marshall (1997) beschrijft bijvoorbeeld hoe therapie seksuele interesse in kinderen kan afzwakken en dat daarnaast (en niet in de plaats van) een seksuele interesse in volwassenen doorheen de therapie kan aansterken.  De auteurs van het hier besproken artikel betreuren dan ook dat in de DSM-5 niet meer voorzien dat pedofilie “in remissie” kan aangeduid worden.  De DSM suggereert daarmee “eens pedofiel, altijd pedofiel” ?

In hun onderzoek stelden ze ook grote verschillen tussen de drie subgroepen vast in het geloof dat ze zelf al hadden of ze hun pedofiele interesses kunnen veranderen.  De niet-forensische en de forensische subgroepen scoren hoger op dit geloof dan de internetgroep.  De twee eerste groep werden via therapeutische kanalen gerekruteerd.  Een therapeutisch kader lijkt dat geloof dus te versterken, ook al zijn de interventies niet per se daarop gericht.  Dat is een hoopvol perspectief en  kan therapeuten stimuleren om hierop meer in te zetten.

Opvallend ten slotte is nog dat de forensische groep (n=17) een omgekeerd effect vertoont : uitleg over veranderbaarheid van interesse deed hun geloof in hun eigen zelfwerkzaamheid dalen (weliswaar niet-significant) !   De interpretatie hiervan is moeilijk.  Misschien is het voor veroordeelde pedofielen ‘comfortabeler’ om te denken dat ze niet verantwoordelijk zijn voor hun fantasieën en ‘verzetten’ ze zich berichten die hiertegen ingaan ?


Gevolgen voor therapie

In de therapie kunnen we ons richten op twee relatief onafhankelijke systemen die seksueel (misbruik-)gedrag sturen : een aantrekkings- en een zelfcontrolesysteem (Vanhoeck, 2016).  Bij de aantrekking (motivatie) speelt seksuele interesse een belangrijke rol, maar meestal spelen er nog andere motivaties mee (kwaadheid, sensatiezucht, frustratie, dominantie, angsten,…)  Seksuele interesse is bij de meeste plegers onvoldoende als motivatie om misbruikgedrag te sturen.  Soms wordt een beperkte interesse aangewakkerd door een hyperseksuele problematiek of door overmatig pornogebruik (Kafka, 2010).

Of een aangeboren pedofiele geaardheid bestaat, blijft omstreden.  Maar indien het bestaat, gaat het wellicht maar om een heel kleine groep mannen en maakt de oriëntatie deel uit van een bredere neurologische ontwikkelingsstoornis die tijdens de zwangerschap kan ontstaan of door ernstige trauma’s in de kindheid (zie voor een bespreking McPhail, 2017).  Daarenboven blijken mannen met pedofiele interesses hun eigen seksuele reacties en bijhorende opwinding vaak niet zo goed te kennen.  Soms denken ze dat ze een exclusieve aantrekking tot kinderen hebben en blijkt dat in objectieve metingen niet te kloppen (Blanchard,  Klassen, Dickey, Kuban, & Blak, 2001).  Andere motivaties en remmingen kunnen meespelen waarom ze dit zo in hun seksueel zelfbeeld inschrijven en aan niet-pedofiele interesses en gevoelens niet toegeven (bv sociale inhibitie).

Het is dus van groot therapeutisch belang om na te gaan welke overtuigingen de cliënt in zijn seksueel zelfbeeld opgeslagen heeft.  Ziet hij zich “als een onveranderbare pedofiel” ?  En kan hier beweging in gebracht worden ?  De literatuur over zelfstigmatisatie (Pasman, 2011) leert ons dat als je zelf overtuigd bent van de onveranderlijkheid van je seksuele interesses, dit een self-fulfilling prophecy kan worden.  Via hetzelfde mechanisme kan de idee dat je seksuele interesse voor kinderen wel veranderbaar zijn, ook tot actie en hoop aanzetten.  

Op zijn minst lijkt het daarom goed om in de therapie algemene en absolute uitspraken over de onveranderlijkheid van seksuele interesse in kinderen te vermijden : dergelijke overtuigingen zouden ernstige gevolgen kunnen voor het zelfbeeld en de zelf-opvattingen van cliënten.  

De auteurs preciseren in hun conclusies dat ze therapeuten niet willen aanraden om cliënten verantwoordelijk te maken voor het effectief veranderen van interesses.   Het is niet immers niet geweten of een beïnvloeding van overtuigingen ook bij iedereen tot een daadwerkelijke verschuiving van interesses kan leiden.  De auteurs pleiten voor een open therapeutische houding ten voordele van de mogelijkheid tot verandering.  Pogingen van cliënten om hun interesses in kinderen niet meer te stimuleren kunnen ondersteund worden en cliënten kunnen ook geholpen worden daarnaast op zoek te gaan naar mogelijkheden om hun interesse bijvoorbeeld naar volwassenen te verschuiven.  


Conclusie

Of pedofilie veranderbaar is  weten we na dit onderzoek van Tozdan, Kalt, Dekker, Keller, Thiel, Müller en Briken (2016) niet.  Maar therapeuten moeten wel duidelijk zijn over de informatie die ze hierover geven.  Ervan uitgaan dat pedofiele interesses onveranderbaar zijn, kan cliënten verder in hun zelfovertuigingen opsluiten.  Dit kan hun geloof in verandering verminderen en bemoeilijken dat ze alternatieve mogelijkheden een kans willen geven.  


Tozdan, S., A. Kalt, A. Dekker, L. Keller, S. Thiel, J. Müller & P. Briken (2016).  Why Information Matters : Examining the Consequences of Suggesting That Pedophilia Is Immutable.  International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, (vol. 0, 0), First Published 19 Nov 2016. pp. 1–21


American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84: 191-215.

Beier, K. M., C.J. Ahlers, D. Goecker, J. Neutze, I.A. Mundt, E. Hupp, & G.A. Schaefer (2009). Can pedophiles be reached for primary prevention of child sexual abuse? First results of the Berlin Prevention Project Dunkelfeld (PPD). Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 20: 851-867.

Blanchard, R., P. Klassen, R. Dickey, M.E. Kuban & T. Blak (2001). Sensitivity and specificity of the phallometric test for pedophilia in nonadmitting sex offenders. Psychological Assessment, 13: 118–126.
Cantor, J. M. (2012). Is homosexuality a paraphilia? The evidence for and against. Archives of Sexual Behavior, 41: 237-247.

Dombert, B., A.F. Schmidt, R. Banse, P. Briken, J. Hoyer, J. Neutze, & M. Osterheider (2016). How common is men’s self-reported sexual interest in prepubescent children? Journal of Sex Research, 53: 214-223.

Fedoroff, J.P., S. Curry, K. Müller, R. Ranger, P. Briken, & J. Bradford (2014). Evidence that arousal to pedophilic stimuli can change: Response to Bailey, Cantor, and Lalumiére. Archives of Sexual Behavior, 44: 259-263.

Kafka, M. P. (2010). Hypersexual disorder: A proposed diagnosis for DSM-V. Archives of Sexual Behavior, 39: 377-400.

Marshall, W. L. (1997). The relationship between self-esteem and deviant sexual arousal in nonfamilial child molesters. Behavior Modification, 12: 86–96.

McPhail, I. V. (2017, January 8). The link between pedophilia and height [Weblog post]. Retrieved from https://nextgenforensic.wordpress.com/2017/01/08/the-link-between-pedophilia-and-height/

Pasman, J. (2011). The consequences of labeling mental illnesses on the self-concept: A review of the literature and future directions. Social Cosmos, 2: 122-127.

Seto, M. C. (2009). Pedophilia. Annual Review of Clinical Psychology, 5: 391-407.

Seto, M. C., M.L. Lalumiére, & M. Kuban (1999). The sexual preferences of incest offenders. Journal of Abnormal Psychology, 108(2): 267-272

Seto, M.C., L. Reeves, & S. Jung (2010). Explanations given by child pornography offenders for their crimes. Journal of Sexual Aggression, 16(2):169-180 

Stephens, S., M.C. Seto, A.M. Goodwill, & J.M. Cantor (2016). Evidence of Construct Validity in the Assessment of Hebephilia. Archives of Sexual Behavior, First online,1-9.

Tozdan, S., & P. Briken (2015a). “I believed I could, so I did”—A theoretical approach on self-efficacy beliefs to positively influence men with a risk to sexually abuse children. Aggression and Violent Behavior, Part A, 25: 104-112.

Tozdan, S., & Briken, P. (2015b). The earlier, the worse? Age of onset of sexual interest in children. Journal of Sexual Medicine, 12: 1602-1608.

Tozdan, S., C. Jakob, P. Schuhmann, M. Budde, & P. Briken (2015). Spezifische Selbstwirksamkeit zur Beeinflussung des sexuellen Interesses an Kindern (SSIK): Konstruktion und Validierung eines Messinstruments.  Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 65: 345-352.