inzichten uit het recente wetenschappelijk onderzoek toegankelijk gemaakt voor een professioneel en geïnteresseerd publiek

I.T.E.R.-Nieuwsbrief - Volume 9 (3 - zomer)

 Bestialiteit - een onderschat fenomeen


Nadège Rossignon
Kris Vanhoeck


inleiding
    Hoewel er in de bijbel al aanwijzingen van zoöfilie en bestialiteit te vinden zijn, hebben we geen betrouwbare informatie over de prevalentie van het gedrag of over de betekenis ervan. Academisch onderzoek is schaars omdat door dierenartsen en asielcentra niet over zoöfilie (seksuele interesse in of aantrekking tot een dier) en bestialiteit (opzettelijk gebruik van dieren voor seksuele doeleinden) gerapporteerd moet worden. De bestaande literatuur is sterk verouderd. In de jaren zestig gaf 17,7% van een groep zedendelinquenten, 14,7% van andere gedetineerden en 8% van een controlegroep aan seksuele handelingen met dieren te hebben gepleegd. Bijna veertig jaar gingen voorbij tot tussen 2003 en 2008 opnieuw drie studies werden gepubliceerd. Gemiddeld 43% van de zedenplegers in deze studies meldde seksuele handelingen met dieren, wat aanzienlijk hoger is dan eerder gemeld.


Vraagstelling
    In de jaren 1970 beweerde de wereldberoemde seksuoloog John Money nog dat zoöfiele gedragingen meestal van voorbijgaande aard zijn en zich voordoen wanneer er geen andere seksuele uitlaatklep beschikbaar is. Miletski (2001) ondervroeg 93 zoöfielen (82 mannen en 11 vrouwen). 12% van haar steekproef had seks met dieren omdat er geen menselijke partner beschikbaar was en slechts 7% was te verlegen om seks te hebben met mensen. Voor alle 11 vrouwen was seksuele aantrekking de belangrijkste reden en voor 7 vrouwen was die aantrekking gegroeid uit liefde en genegenheid voor het dier. Studies in de brede populatie gepubliceerd tussen 2002 en 2016 geven aan dat het vooral om blanke mannen gaat, in de leeftijd van 16 tot 78 jaar, van wie de meesten betaald werk hebben en in een partnerrelatie zijn of geweest zijn. Dieren die het vaakst misbruikt werden, zijn honden, paarden, geiten, katten, boerderijdieren en gevogelte, gevolgd door dieren in het wild en exoten. Uit recenter onderzoek blijkt dat seksueel dierenmisbruik ook samenhangt met seksueel misbruik op mensen (Levitt, Hoffer & Loper, 2016). Edwards (2019) wil op zoek gaan naar betrouwbare en verifieerbare gegevens en analyseerde daarvoor 456 aan bestialiteit gerelateerde arrestaties in de Verenigde Staten gedurende een periode van 40 jaar.


Jenny Edwards (2019). Arrest and Prosecution of Animal Sex Abuse (Bestiality). Offenders in the United States, 1975–2015
    Edwards gaat eerst op zoek in de ruime literatuur naar vermeldingen van dierenmisbruik. Ze vindt studies die bestialiteit in verband brengen met immense wreedheid, interpersoonlijk geweld en seksuele homicide. In ten minste drie studies werd een verband gevonden tussen seksueel misbruik van dieren en van mensen. Er zijn aanwijzingen dat mensen die kindermisbruikbeelden bekijken, ook dierenpornografie bezitten of bekijken (d.w.z. afbeeldingen van een dier dat seksueel wordt misbruikt). Er is weinig bekend over mensen die dierenporno maken en verspreiden, maar onderzoekers vonden wel dat van een groep veroordeelde kindermisbruikbeeldgebruikers binnen de vijf jaar na de vrijlating 15% dierpornografie had verzameld (Seto & Eke, 2015). Japanse anime-afbeeldingen en -verhalen bevatten vaak dierlijke karakters in een geseksualiseerde context. Een recent opkomende vorm van seksueel gemotiveerde dierenmishandeling is zoösadisme of dierenmarteling, ook wel ‘crush'- of ‘squish’-porno genoemd. Crushfetisjisme is een parafilie waarbij een persoon seksueel opgewonden raakt door het pletten van kleine voorwerpen of kleine dieren (zoals katjes of konijnen) of door het bekijken van beelden.

In het artikel komt de VS-wetgeving ter sprake. In België waren ontuchtige handelingen met dieren tot 2006 niet strafbaar als zedendelict. Het Hof van Beroep van Antwerpen oordeelde toen dat er een lacune was en sinds 23 juli 2007 is het strafbaar in België om seks te hebben met dieren ingevolge de dierenwelzijnswet. In tegenstelling tot Nederland bestaat er in België geen wet die dierenporno expliciet strafbaar stelt. In Denemarken bestonden er dierenbordeels tot de wetgeving in juli 2015 seks met dieren strafbaar stelde. Op dit moment zijn er nog een aantal landen waar zoöfilie legaal is, waaronder Brazilië, Mexico, Thailand, Finland, Hongarije en Roemenië.

Edwards (2019) wil de omvang van de geregistreerde bestialiteit in de Verenigde Staten in kaart brengen door elke arrestatie vanaf 1950 waarbij ze van een brede definitie uitging: elk opzettelijk seksueel contact met een dier of assistentie erbij, of dwang uitoefenen opdat een andere persoon de handeling zou plegen ; de productie, het bezit of het delen van misbruikbeelden met dieren ; of ten slotte het aanmoedigen of promotie maken van seks met dieren. Edwards zocht in vonnissen, arrestatierapporten en rechtbankverslagen die online of op schriftelijk verzoek beschikbaar waren (177 gevallen), in mediaberichten (142 gevallen) en criminaliteitsdatabanken (114 gevallen) en op internet via zoektermen als bestialiteit (23 gevallen) of in totaal 456 verschillende volwassen daders. Ze waren voornamelijk mannelijk (86%) en varieerden tussen 18 tot 82 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 38 jaar. Vrouwen waren goed voor 14% van alle daders, variërend in leeftijd van 18 tot 61 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 34 jaar.

Opvallend is het hoge aantal vrouwelijke daders en het gegeven dat ze iets jonger zijn dan mannen. Het aantal gearresteerde vrouwen steeg overigens in de laatste jaren van het onderzoek (2012-2014). Van de 63 vrouwen waren er 40 die de feiten samen met een man pleegden (65%). De helft van alle plegers (n 241, 52,9%) had een eerder strafrechtelijk verleden. Onder hen had 33% een seksuele veroordeling voor feiten op kinderen of volwassenen ; 26% had al eerder feiten van dierenmishandeling of bestialiteit begaan ; 27% eigendomsdelicten ; 19% voor middelengerelateerde ; 16% voor interpersoonlijk of huiselijk geweld ; en ten slotte (opvallend) 11% had een eerdere veroordeling voor kinderpornografie. Mannen met een eerdere arrestatie voor dierlijk seksueel misbruik hadden bijna vier keer meer kans om deze misdaad te herhalen vergeleken met wie daarvoor geen eerdere arrestaties had.

Bij 34 plegers was er melding van een parafilie (7,5%), bij een derde multiple parafilieën. De meest voorkomende was coprofilie/urofilie (n=7), gevolgd door voyeurisme (n=5). Exhibitionisme werd niet vermeld als parafilie, hoewel verschillende daders meermaals gearresteerd waren voor handelingen in openbare gelegenheden, waaronder één die seks had met een dode hond in het volle zicht van een kinderdagverblijf.

Honden waren de meest voorkomende slachtoffers, gevolgd door paarden, boerderijdieren (bijv. runderen, geiten, kippen en varkens) en andere soorten (bijv. reptielen, wilde dieren, katten en vogels). De meeste arrestaties betroffen één enkel dier (84%) en ze leefden dan ook meestal samen met of waren bekend bij de dader (73%). Bij 50 arrestaties had de dader naast met een dier tegelijkertijd ook seks met een kind of een niet-instemmende volwassene. 30 daders hadden zelf geen seks met een dier, maar dwongen een kind (n=25) of een volwassene (n=5) om dit te doen. Veel incidenten werden gefilmd en vervolgens gepost op het internet. Bij 25 arrestaties (5,5%) werd dierenporno gebruikt om een minderjarige te groomen.


wat leren we hieruit
    Er bestaat niet één bestialiteitsprofiel. Aggrawal (2011) leidde uit de wetenschappelijke en klinische literatuur 10 types af (zie bijlage hieronder). Edwards bakent drie groepen af op basis van de politiedossiers : de dader heeft seksueel contact met een dier of wilde dat hebben (direct) ; de dader faciliteerde het misbruik of dwong iemand ertoe (indirect) ; de dader bekeek dierpornografie (noncontact).

Direct contact kan veel handelingen omvatten : seksueel aanraken van een dier (geslachtsdelen, anus of mond) met of zonder penetratie of penetratie door het dier bij de dader. Het contact kan gewelddadig zijn, met in 34 gevallen zelfs de dood tot gevolg. Er waren ook vier daders die een dood dier misbruikt hadden. 28% van de daders waren veelplegers die seks hadden met meerdere dieren of meerdere feiten over een langere periode.

Bij 47 arrestaties (10%) liet de dader iemand anders het dier misbruiken. In 16 gevallen werden zo kinderen indirect seksueel misbruikt ; in 8 gevallen ging het om volwassenen die geen geldige toestemming konden geven (mentale beperking of onder verdoving). 16 indirecte daders filmden andere volwassene bij het plegen van bestialiteit. In enkele gevallen kwam het tot verplettering (crushing) en foltering voor het seksuele plezier van de dader. Soms werden acteurs en regisseurs betaald door de gearresteerde dader die de beelden via webcam volgde of op video opnam. Bij 157 arrestaties (34%) was er sprake van dierenporno. 155 van deze daders was de politie op het spoor gekomen via andere onderzoek naar andere seksuele misdrijven (vooral het bezit van kinderporno).

Edwards geeft nog een overzicht van het gerechtelijk vervolg dat de arrestaties gekregen hebben. Slechts 29% resulteerde uiteindelijk in vervolging en veroordeling.


gevolgen voor therapie
    Edwards stelt vast dat er sinds 2004 een plotse stijging is in het aantal arrestaties. Er kunnen veel elementen daarin een rol spelen, een ervan is de algemene toegankelijkheid van internet. Verschillende onlinegemeenschappen richten zich naar mensen met seksuele interesse voor dieren. Geïnteresseerden ontmoeten er elkaar, moedigen het misbruik aan en delen informatie over hoe je te werk moet gaan. Hoewel 46% van alle daders in dit onderzoek ook seksuele feiten naar kinderen of volwassenen hebben gesteld, kunnen we daaruit niet afleiden dat seksueel misbruik van dieren een risicofactor of indicator is voor misbruik op mensen. Sommige beschuldigingen kwamen tot stand, omdat kindermisbruikers zelf aangaven in het verleden dieren te hebben misbruikt. Maar andere zedendelinquenten bleken tijdens hun proeftijd onder voorwaarden voor het eerst seksueel misbruik te maken van een dier.

De Amerikaanse wetten die bestialiteit verbieden, zijn zeer divers. Ze weerspiegelen verschillende visies op dierenmisbruik : is het een vorm van dierenmishandeling, is het aanranding, is het een inbreuk op de goede zeden; of is het een algemene criminele daad. In het algemeen waren de straffen het strengst wanneer de feiten als een antisociale daad werden behandeld en het minst streng indien het als dierenmishandeling .

Van de 456 gearresteerden werd maar bij 23 (5%) een specifieke forensische evaluatie uitgevoerd. Er is dus nog weinig geweten over onderliggende aandoeningen die mogelijk van invloed zijn geweest op het crimineel gedrag of die van belang zou kunnen zijn bij een behandeling. Edwards vond in de gebruikte dossiers ook weinig aanwijzingen voor gerechtelijke opvolging of behandeling.


conclusie

    Seksueel misbruik van dieren is een ernstig probleem en verdient zowel aandacht als een geweldsdelict als een vorm van aanranding. Dat bijna de helft van de onderzochte arrestanten ook seksueel misbruik tegen kinderen of volwassenen pleegde, vraagt meer onderzoek en betere delictregistratie. Politie, sociale diensten en dierenartsen moeten dierenleed beter in kaart brengen en linken met andere delicten. Er moet een consistente wetgeving zijn. Bestialiteit is een breder en geschakeerder probleem dan gedacht. Onderzoek naar de achtergrond en seksuele motivatie van daders is nodig. Forensische evaluaties zijn belangrijk bij het opsporen en veroordelen van bestialiteit en bij het voorspellen van recidivegevaar.. Behandelaars moeten ook meer op het thema durven doorvragen.


literatuur

Edwards, M. J. (2019). Arrest and prosecution of animal sex abuse (bestiality) offenders in the United States, 1975-2015. The journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 47(3), 335-346.


Aggrawal, A. (2011). A new classification of zoophilia. Journal of Forensic and Legal Medicine, 18(2), 73-78.

Levitt, L., T.A. Hoffer & A.B. Loper (2016). Criminal histories of a subsample of animal cruelty offenders. Aggression and Violent Behavior, 30, 48–58

Miletski, H. (2001). Zoophilia—Implications for therapy. Journal of Sex Education and Therapy, 26(2), 85-89.

Seto, M.C. & A.W. Eke (2015). Predicting recidivism among adult male child pornography offenders: development of the Child Pornography Offender Risk Tool (CPORT). Law & Human Behavior, 39, 416–429


Bijlage : typologie van zoöfielen

In 2011 publiceerde dr. Anil Aggrawal een uitgebreide typologie van zoöfilie in het Journal of Forensic and Legal Medicine.  Hij beschrijft 10 verschillende zoöfiele basistypen :

1. Mens-dier rollenspelers – degenen die nog nooit seks met dieren hebben gehad, maar seksueel opgewonden worden door seks te willen met mensen die doen alsof ze dieren zijn.

2. Romantische zoöfielen – degenen die dieren houden als huisdier als een manier om psychoseksueel gestimuleerd te worden zonder dat er eigenlijk enige vorm van seksueel contact met hen plaatsvindt.

3. Zoöfiele fantaseerders – degenen die fantaseren over het hebben van seksuele omgang met dieren, maar het nooit daadwerkelijk doen.

4. Tactiele zoöfielen – degenen die seksuele opwinding ervaren door het aanraken, strelen of knuffelen van dieren of hun geslachtsdelen, maar eigenlijk geen geslachtsgemeenschap hebben met dieren.

5. Fetisjistische zoöfielen – degenen die verschillende delen van dieren (vooral bont) gebruiken als erotische stimuli als een cruciaal onderdeel van hun seksuele activiteit (meestal masturbatie).

6. Zoösadisten – degenen die seksuele opwinding afleiden uit het martelen van dieren, maar geen geslachtsgemeenschap met het dier heeft.

7. Opportunistische zoöseksuelen – degenen die normale seksuele ontmoetingen hebben, maar seksuele omgang met dieren kunnen hebben, als de gelegenheid zich voordoet.

8. Regelmatige zoöseksuelen – degenen die liever seks met dieren dan seks met mensen hebben (maar in staat zijn om seks te hebben met beiden). Zij kunnen een breed scala aan seksuele handelingen met dieren hebben en houden van dieren ook op een emotioneel niveau.

9. Zoönecrofielen – degenen die dieren willen doden om seks met hen te hebben. Hoewel ze in staat zijn om seks te hebben met levende dieren, is er een onverzadigbaar verlangen naar seks met dode dieren.

10. Exclusieve zoöseksuelen – degenen die alleen seks met dieren hebben, met uitsluiting van menselijke seksuele partners.

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 9 (2 - lente)

Principes van Trauma-Informed Care gebruiken bij Evidence-Based Sex Offending Treatment 

Kris Vanhoeck


Inleiding
  Mensen die veroordeeld zijn voor zedenfeiten blijken hoog te scoren op negatieve traumatische ervaringen in de kindertijd (Levenson et al., 2015, 2016).  Vroege tegenspoed kan leiden tot verstoord denken en onaangepaste copingmechanismen (inclusief geweld).  Hechting en basisvertrouwen lopen averij op bij kinderen die weinig goede voorbeelden of gezonde relatievaardigheden in hun familie of leefcontext meemaken.  De kennis over trauma en seksuele delicten is sterk toegenomen.  Anderzijds klinken er waarschuwingen uit het werkveld dat zedenplegers verhalen over kindertrauma’s opblazen of verzinnen om hun persoonlijke verantwoordelijkheid te minimaliseren.  Beide bezorgdheden moeten ernstig genomen worden.   


vraagstelling
  Trauma-geïnformeerde zorg (TIC) is geen klassieke traumabehandeling die gericht is op het doorwerken van pijnlijke ervaringen.  TIC beoogt geen kijk op slachtofferschap zonder interne locus of control, noch biedt het een vergoelijking voor het plegen van misbruik.  TIC vertrekt van het inzicht dat trauma zich vaak manifesteert in problemen van vandaag en dat kennis over neurobiologische, psychologische en sociale gevolgen van trauma van belang zijn om een veilige, mededogende en respectvolle therapieomgeving te creëren (Miller & Najavits, 2012).  TIC helpt de therapeut om cliënten niet opnieuw hulpeloos te laten staan voor hun traumatisch verleden.  Levenson, Willis en Prescott (2018) stellen de vraag hoe TIC op die manier een plaats kan krijgen in de behandeling van plegers van zedenfeiten.


Jill S. Levenson, Gwenda M. Willis en David Prescott (2018).  Incorporating Principles of Trauma-Informed Care Into Evidence-Based Sex Offending Treatment
  TIC kan worden gebruikt in elk behandelingsmodel of revalidatiekader, zoals terugvalpreventie, het risico-behoeften-responsiviteit-model of Good Lives-model (RP, RNR, GLM).  Het vereist een therapeut die helende relaties opbouwt die veilig, respectvol, niet beschamend en coöperatief zijn.  Doel is om via de therapeutische alliantie menselijke verbindingen, posttraumatische groei en hoop op toekomstperspectieven te bevorderen (Bloom, 2013).  De kern van trauma-geïnformeerde zorg is om naar het verhaal van de cliënt te luisteren vanuit zijn perspectief en hem zo een veilige ruimte te bieden om de betekenis van zijn ervaringen (en zijn omgang ermee) te verkennen. 

Er is ondertussen veel geweten over de neurobiologische veranderingen in de hersenen die het gevolg zijn van chronische toxische stress in de kindertijd.  Opgroeien in een ongunstige omgeving heeft invloed op gedrags- en emotionele zelfregulatie, sociale interactie, cognitieve schema's en zelfredzaamheid (Grady et al., 2016).  Gelukkig ontwikkelt niet iedereen die traumatische gebeurtenissen ervaart, een posttraumatische stressstoornis.  Maar Negatieve Ervaringen in de Kindertijd (vaak afgekort met het Engelse ACE) kunnen ook op latere leeftijd nog bijdragen aan relationele en psychosociale problemen.  Vroegkinderlijk trauma kan het basisvertrouwen aantasten en de ontwikkeling van interpersoonlijke vaardigheden bemoeilijken.  Atypische seksuele scripts kunnen de mogelijkheden voor emotioneel intieme relaties verder beperken en intimiteitstekorten zijn vaak een voedingsbodem voor seksuele delicten.  Voor sommige cliënten is de therapeutische relatie en de therapiegroep de meest intieme relatie die ze hebben gehad. Ze kunnen er relationele vaardigheden opbouwen die relevant zijn voor het verminderen van het recidiverisico (Levenson et al., 2017a).

Postraumatische problemen kunnen zich op verschillende manieren uiten.  Bij sommigen beschermt een emotionele identificatie met kinderen hen tegen een gevreesde afwijzing door volwassenen.  Bij anderen schuilt in hun feiten vijandigheid tegenover vrouwen.  Seks kan een copingmechanisme worden (een soort ‘zelfmedicatie’).  Seksueel misbruik kan een onaangepaste poging zijn om aandacht, genegenheid of verbinding te bekomen.  Omgekeerd gebruiken sommigen het om echte emotionele intimiteit te vermijden.  Zo kan misbruik bij getraumatiseerde cliënten ontstaan vanuit een overlevings- of zelfbeschermingsstrategie en niet per se vanuit een antisociale houding.  Goede indicatiestelling is belangrijk voor de behandeling (Levenson et al., 2017a).

Hoge ACE-scores correleren met veelsoortige problematieken waaronder somatische ziekten, psychische en gedragsstoornissen, middelenmisbruik, schooluitval en interpersoonlijk geweld (slachtoffers en daders) (Anda et al., 2006).  Opmerkelijk is dat hogere ACE-scores ook samengaan met risicovol seksueel gedrag, zoals het op jonge leeftijd seksueel actief zijn, drager zijn van seksueel overdraagbare aandoeningen, ongewenste zwangerschappen, hogere aantallen seksuele partners, slachtoffer zijn van seksuele uitbuiting (Levenson et al., 2017b).  Mishandelde kinderen zijn dus kwetsbaar voor revictimisatie, maar ze hebben ook een verhoogd risico om de seksuele grenzen van anderen te overschrijden.


Wat leren we hieruit ?
  TIC is niet bedoeld om cliënten te ‘pamperen of te knuffelen’, om crimineel gedrag te verontschuldigen of schade te minimaliseren.  Slachtofferschap bij daders erkennen betekent niet hun verantwoordelijkheid ontkennen of hen meer recht geven op ‘medelijden’.  Mannen hebben de neiging om vroegere tegenslagen niet als zodanig te herkennen (“mijn vader was agressief als hij dronken was alcoholisch, maar dat was normaal in onze familie “).  Ze vervormen hun perceptie ("ik verdiende die afranselingen ") of proberen om uit een cognitieve dissonantie uit te geraken ("mijn moeder deed haar best en ik hou van haar").

Vroeg trauma legt de basis voor een reeks interpersoonlijke problemen, onaangepaste coping, relationele tekorten en verstoorde cognitief schema’s over zichzelf en anderen (Bloom & Farragher, 2013).  Intimiteitstekorten en hechtingsproblemen zijn gecorreleerd met recidive bij zedendelicten en zijn belangrijke behandelingsdoelen (Hanson & Morton-Bourgon, 2005).  Door cliënten een corrigerende emotionele ervaring aan te bieden en hun veerkracht te bevorderen helpen we hen schadelijke interpersoonlijke patronen te herkennen en creëren we kansen om nieuwe relationele vaardigheden te leren en hun algemeen welzijn te verbeteren.

De auteurs stellen het letterwoord CARES voor (collaboration, autonomy, respect, empathy, safety - samenwerking, autonomie, respect, empathie, veiligheid) als richtingaanwijzers voor  een therapiekoers conform de TIC-principes.  Traumaverwerking staat niet in de focus maar traumazorg is op de achtergrond wel bij elke interventie aanwezig.  TIC is verenigbaar met alle therapiemodellen die niet in eerste instantie inzetten op controle maar wel op samenwerking (C-ollaboration).  Het is aan de cliënt om te investeren in verandering en de therapeut biedt hulp en steun om problemen en doelen te definiëren en strategieën te bedenken om interne controle en zelfverbetering te realiseren.

A-utonomie en empowerment respecteren het recht op zelfbeschikking en stellen een cliënt in staat zijn levensdoelen en zijn behandelingstempo te kiezen zoals het voor hem zinvol is.

R-espect draagt ertoe bij een gevoel van waardigheid en zelfwaarde te herstellen.  Zo kunnen interacties versterkt en gemodelleerd worden die voor de cliënten van groot belang zijn.  

E-mpathie speelt een rol om de perspectieven van anderen te waarderen.  Nieuwsgierig en medelevend luisteren helpt cliënten om zich weer verbonden te voelen met anderen.

Ten slotte moet de behandeling veiligheid (S-afety) bieden.  Veel cliënten starten hun therapie met schroom, schaamte, defensieve ontkenning, angst om nog eens veroordeeld en autoritair aangepakt te worden.  Het is de taak van behandelaars om veilige ruimtes te creëren om open en eerlijk over hun problemen met seksueel gedrag en ook over hun trauma’s te kunnen spreken.  Veilige relaties, ook in therapie, zijn consistent, voorspelbaar en niet beschamend.

TIC volgens CARES begint met het valideren van de eigen ervaringen van de cliënt als slachtoffer.  Door hun eigen pijn een stem te geven kunnen cliënten ook beter leren kijken door de ogen van diegenen die zij schade berokkend hebben.  Door compassie en vriendelijkheid te modelleren leren we cliënten respectvol met grenzen om te gaan en rekening te houden met de gevoelens van anderen.


Gevolgen voor therapie
  TIC kan helpen om pycho-educatie om te buigen naar een therapeutische ontmoeting als corrigerende emotionele ervaring.  TIC wil vermijden dat een dynamiek op gang komt die vergelijkbaar is met wat in disfunctionele families speelt.  Dit is in een niet-vrijwillige, forensische behandelingscontext minder evident dan het klinkt.  Behandelingen die de nadruk leggen op confrontatie, controle en volgzaamheid zijn niet in overeenstemming met de principes van TIC.

Bij TIC zijn respectvolle taal, grenzen en machtsgebruik cruciaal voor de totstandkoming van veilige ruimtes.  Wanneer de basisbehoefte van een cliënt aan veiligheid en acceptatie in de helpende relatie wordt erkend, kan er een sfeer van vertrouwen ontstaan​.  Groepstherapie is daarbij een waardevol ervaringskader gebleken (bv Willemsen et al., 2016).  Relationele problemen kunnen een belangrijke rol spelen bij zedendelicten, en juist in groep worden emoties in een veilige omgeving gedeeld en verwerkt.  Meer in contact komen met gevoelens kan emotionele en gedragsregulatie bevorderen.  Indien groepsleden ervaren dat eerlijkheid en onthulling worden beloond met steun en aanmoediging, vermindert dit de angst en de behoefte aan een defensieve houding.  Een TIC-model stimuleert dat cliënten in groep op een zinvolle en gezonde manier met elkaar omgaan en biedt zo kansen om diepere en eerlijkere relaties met anderen aan te leren gaan (Yalom, 1995). 

Zedendelicten kunnen een uiting zijn van het feit dat er weinig mogelijkheden waren voor emotionele connectie met anderen (Seidman et al., 1994) vanwege beperkte interpersoonlijke vaardigheden en een keuze om seksuele interesses te verbergen. Interacties tussen groepsleden en tussen cliënt en therapeut maken het mogelijk om verstoorde traumagerelateerde patronen op een niet-bedreigende manier aan te pakken terwijl ze zich presenteren in de therapeutische ontmoeting. 


Conclusie
  De auteurs belsuiten dat trauma als een responsiviteitsfactor (cf. RNR-model) moet gezien worden.  Trauma-geïnformeerde zorg wil plegers niet ontschuldigen of de gevolgen van misbruik minimaliseren.  De opzet is dat cliënten nadenken over hoe onaangepast gedrag zich kan ontwikkelen als overlevingsstrategie en in de loop van de tijd wordt bekrachtigd door triggers en versterking.  TIC is een raamwerk en een reeks vaardigheden die specifieke interventiemodellen overstijgt en kan worden gebruikt in verschillende therapiesettings en bij diverse bevolkingsgroepen. Het doel is therapeutische ruimtes te creëren die veilig, krachtig, samenwerkend en correctief zijn.




Literatuur

Levenson, J.S., G.M. Willis, & D. Prescott (2018). Incorporating Principles of Trauma-Informed Care Into Evidence-Based Sex Offending Treatment.  In E.L. Jeglic, & C. Calkins (Eds.), New Frontiers in Offender Treatment: The Translation of Evidence-Based Practices to Correctional Settings (pp. 171-188).  Cham (CH): Springer.


Anda, R.F., V.J. Felitti, J.D. Bremner, J.D. Walker, C. Whitfield, B.D. Perry, ... & W.H.Giles (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 256(3), 174–186. 

Bloom, S.L., & B. Farragher (2013).  Restoring sanctuary: A new operating system for trauma- informed systems of care.  New York: Oxford University Press. 

Grady, M.D., J.S. Levenson, & T. Bolder (2016). Linking adverse childhood effects and attachment: A theory of etiology for sexual offending. Trauma, Violence, & Abuse, 18(4), 433–444 

Levenson, J.S., G.M. Willis, & D.S. Prescott (2015).  Adverse childhood experiences in the lives of female sex offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research & Treatment, 27(3), 258–283.

Levenson, J.S., G.M. Willis, & D.S. Prescott (2016).  Adverse childhood experiences in the lives of male sex offenders: Implications for trauma-informed care.  Sexual Abuse: A Journal of Research & Treatment, 28(4), 340–359.

Levenson, J.S., G.M. Willis, & D.S. Prescott (2017a).  Trauma-informed care: Transforming treatment for people who sexually abuse. Brandon, VT: Safer Society Press. 

Levenson, J.S., M.T. Baglivio, K.T. Wolff, N. Epps, W.C. Royall, K.C. Gomez, & D. Kaplan (2017b).  You learn what you live: Prevalence of childhood adversity in the lives of juveniles arrested for sexual offenses.  Advances in Social Work, 18(1), 1–18. 

Hanson, R.K., & K.E. Morton-Bourgon (2005).  The characteristics of persistent sexual offend- ers: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(6), 1154–1163 

Miller, N.A., & L.M. Najavits (2012).  Creating trauma-informed correctional care: A balance of goals and environment. European Journal of Psychotraumatology, 3(1), 1–8. 

Seidman, B.T., W.L. Marshall, S.M. Hudson, & P. Robertson (1994).  An examination of intimacy and loneliness in sex offenders.  Journal of Interpersonal Violence, 9(4), 518–534. 

Willemsen, J., V. Seys, E. Gunst, & M. Desmet (2016).  “Simply speaking your mind, from the depths of your soul”: Therapeutic factors in experiential group psychotherapy for sex offenders. Journal of Forensic Psychology Practice, 16(3), 151–168 

Yalom, I.D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th ed.). New York: Basic Books. 




I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 9 (1 - Winter)


Is hyperseksualiteit een klinische stoornis met forensische relevantie?
  
Charlotte De Pourcq 
Nadège Rossignon
Kris Vanhoeck


Inleiding
Hyperseksualiteit wordt omschreven als een patroon van terugkerende, intense en overmatige preoccupatie met seksuele fantasieën, impulsen en gedrag waarbij mensen het gevoel hebben dat ze dit moeilijk kunnen controleren.  Er zijn dus waarneembare (bv. hoge frequentie van seksuele activiteit) en subjectieve symptomen (bv. onmachtgevoelens).  Hyperseksuele patiënten en hun naasten vertellen over negatieve gevolgen in het dagelijks leven, bv. relatieproblemen, sociaal isolement, verminderd gevoel van eigenwaarde, werkverlies, schuldenlast.  Gerechtelijke cliënten wijten hun delictgedrag soms aan hyperseksualiteit en medicatie kan overwogen worden (Winder, e.a., 2014).  Allemaal samen betekent dit dat hyperseksualiteit vaak geassocieerd wordt met depressieve stemming en angst (bv. Kafka & Hennen 2003).


Vraagstelling
Is hyperseksualiteit een klinische stoornis? Er zijn nog te veel onduidelijkheden om van wetenschappelijke eensgezindheid te kunnen spreken. Er wordt bijvoorbeeld gediscussieerd of een hyperseksuele stoornis wijst op een hoge seksuele aandrang of op onderliggende psychische noden (zie bv. Carvalho, Stulhofer, Vieira & Jurin, 2015).  Normen en waarden vertroebelen de klinische blik ook.  Vroeger labelden clinici homoseksualiteit als ‘gestoord’ en het risico bestaat dat ook hyperseksualiteit als ‘abnormaal’ of ‘niet-conform’ gezien wordt. Misschien is het gewoon aangeleerd copinggedrag voor omgang met ongemakkelijke gevoelens? Ook de maatschappelijke tendens tot normativering van seksuele activiteiten kan een rol spelen in de ervaren lijdensdruk (“Welke frequentie van seksuele fantasieën en/of seksueel gedrag is normaal?”; “Wat is normaal seksueel gedrag?) Tevens blijkt uit onderzoek dat de gehanteerde terminologie een impact heeft op de gepercipieerde nood aan én het verloop van gespecialiseerde behandeling (zie bv. Ley, Prause & Finn, 2014).

Er zijn ook forensische vragen: zal zo’n diagnose niet in de rechtszaal gebruikt worden om verantwoordelijkheid voor seksueel grensoverschrijdend gedrag te ontlopen (Halpern, 2011)?  Toch wijzen verschillende onderzoeken uit dat niet-delictgerelateerde én parafiele hyperseksualiteit voorkomt bij seksuele delinquenten (Kingston, 2016) en dat seksuele preoccupatie en zelfregulatieproblemen (bv impulsiviteit en een onstabiele levensstijl) een recidivevoorspellende risicofactor zijn (Hanson & Morton-Bourgon, 2005).  Walton, Cantor, Bhullar en Lykins (2017) brengen in hun artikel veel van deze aspecten in kaart


Michael T. Walton, James M. Cantor, Navjot Bhullar & Amy D. Lykins (2017).  Hypersexuality: A critical review and introduction to the “sexhavior cycle”.
Er is lang overwogen en gelobbyd om hyperseksualiteit als psychiatrische stoornis op te nemen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.  Criteria om de stoornis te kunnen scoren waren voornamelijk gebaseerd op het werk van Kafka (zie bijlage 1 onderaan).  In deze visie situeert hyperseksualiteit zich aan het andere einde van een continuüm ten opzichte van de hyposeksuele luststoornis.  Kafka (2014) concludeert dat twee argumenten de doorslag gaven om de diagnose niet op te nemen :  (1) onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat de voorgestelde diagnostische criteria een duidelijke aparte klinische stoornis beschrijven ; en (2) mogelijk misbruik in gerechtelijke procedures.  De Wereldgezondheidsorganisatie overweegt nog wel om hyperseksualiteit in de ICD-11 (International Classificatie of Diseases) op te nemen bij de “obsessief-compulsieve en verwante stoornissen”.  In de subgroep van de impulscontrolestoornissen zou 'compulsief seksueel gedrag’ toegevoegd kunnen worden (Grant et al., 2014).  Walton en collega’s (2017)  beschrijven verschillende visies op hyperseksualiteit uit de literatuur.  

Seksuele compulsiviteit.  Al in de jaren ’80 beschreef Quadland (1985) hyperseksueel gedrag als ‘seksueel-compulsieve stoornis’.  Dwanghandelingen zijn repetitief gedrag of mentale activiteit met als doel angst te voorkomen of te verminderen; obsessies daarentegen verwijzen naar terugkerende en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden die als opdringerig en ongewenst worden ervaren en aanzienlijke persoonlijke angst of leed veroorzaken (American Psychiatric Association).  Het seksuele compulsiviteitsmodel conceptualiseert hyperseksueel gedrag als hoop op verlichting van obsessieve seksuele gedachten, impulsen of fantasieën.  Het gaat dus om een negatieve bekrachtiging (wegvallen van obsessies).  Verhoogde seksuele opwinding kan een geconditioneerde respons worden op een herhaalde negatieve stemming (met seksueel gedrag tot gevolg).  Toch blijkt ‘zuiver’ compulsief seksueel gedrag weinig voor te komen in de seksuologische praktijk.  Clinici zien wel patiënten bij wie het compulsief gedrag een gevolg is van traumatische en stresserende ervaringen.  Seksueel gedrag heeft dan eerder de functie om rust te brengen en stress te reguleren (zie bv. Blain, Muench, Morgenstern & Parsons, 2012)  

Seksuele impulsiviteit.  Hyperseksualiteit is ook beschreven als een stoornis in de impulsbeheersing, een onvermogen om weerstand te bieden aan een drang, verlangen of verleiding om een ​​seksuele handeling uit te voeren die schadelijk kan zijn.  Seksuele impulsiviteit verwijst naar plots en vaak ondoordacht handelen.  De primaire motivatie achter seksuele impulsen (fantasieën, aandrang of gedrag) is een snelle behoefte aan genot en bevrediging is.  Lage impulscontrole en de dringende behoefte aan seksueel genot en voldoening versterken de repetitieve aard van hyperseksualiteit. Seksuele fantasieën, driften en gedrag worden positief versterkt door de ervaring van plezier.
Reid, Berlin en Kingston (2015) ontdekten dat ongeveer 50% van de hyperseksuele patiënten ook andere impulsiviteitsproblemen hebben en het dus niet om een specifiek seksueel probleem gaat.   Bovendien wordt in de literatuur onderzocht of impulsiviteit en compulsiviteit wel zo’n tegengestelde stoornissen zijn en of ze in de praktijk niet vaak in wisselende verhoudingen samengaan (zie bv. Hollander, Poskar, & Gerard, 2012).

Seksuele Excitatie/Inhibitie.  Het duaal controlemodel houdt in dat seksueel gedrag in het centrale zenuwstelsel gereguleerd wordt door een combinatie van seksuele opwinding en remmende systemen.  Hoogstwaarschijnlijk worden onze seksuele reacties beheerst door meerdere exciterende en inhiberende neurofysiologische processen met uiterst complexe onderlinge interacties (Janssen & Bancroft, 2007).  Onderzoek identificeerde één seksuele excitatiefactor en twee soorten seksuele remming, namelijk ten gevolge van faalangst en sten gevolge van mogelijke negatieve gevolgen (bv. ongewenste zwangerschap).  De auteurs citeren onderzoek waaruit blijkt dat hyperseksuele mannen een combinatie kennen van hoge seksuele opwinding, verhoogde seksuele remming door faalangst en een lage angst voor negatieve gevolgen.  Janssen en Bancroft (2007) voeren aan dat seksuele opwinding en remming door faalangst relatief stabiele persoonskenmerken zijn.  Lage angst voor negatieve gevolgen doet denken aan ‘sensation seeking’ wat ook een persoonlijkheidskenmerk is.

Seksverslaving
Wellicht is seksverslaving het meest bediscussieerde hyperseksualiteitsmodel.  Patrick Carnes (1991) kreeg veel aandacht met zijn stelling dat hyperseksualiteit voortkomt uit diepe emotionele pijn die stamt uit jeugdtrauma’s in combinatie met mentale gezondheidsproblemen en een familiegeschiedenis van verslaving.  Seksverslaving wordt in stand gehouden door een cyclus van cognitieve preoccupatie, obsessie en fantasie, seksuele triggers en rituelen, dwangmatig seksueel gedrag en emotionele wanhoop in overeenstemming met een gekwetst zelfbeeld.  Zo komt een typisch patroon op gang waarbij (1) het herhaaldelijk niet lukt om seksueel gedrag te beheersen; en (2) seksueel gedrag volgehouden wordt ondanks aanzienlijke negatieve gevolgen (Goodman, 2008). Het verslavingsmodel combineert dus compulsief (pijnlijke emoties dempen) en impulsief gedrag (kortetermijn genot zoeken). 

Neurobiologie
Recente ontwikkelingen in neurobiologisch onderzoek suggereren dat hyperseksualiteit deels kan worden verklaard door chemische onevenwichten in de motivatie- en beloningssystemen van de hersenen.  Maar ook de geheugenfunctie en de regulering van besluitvorming en zelfcontrole kunnen aangetast raken en leiden tot een verminderd beoordelingsvermogen en tot seksuele impulsiviteit.  Hyperseksualiteit is gedocumenteerd bij patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen (bv Parkinson), neurocognitieve stoornissen (bv dementie), traumatische hersenletsels en ook als bijwerking van sommige geneesmiddelen (bv dopaminerge behandelingen).  Neurobiologisch onderzoek staat nog in de kinderschoenen en we weten niet zeker of hyperseksualiteit gepaard gaat met vergelijkbare hersenactiviteit als bij gokken of andere verslavende stoornissen (bv Kraus, Voon & Potenza, 2016).


Wat leren we hieruit
Hoge seksuele opwinding heeft bij sommige cliënten een negatieve invloed op hun seksuele besluitvorming waardoor ze gedrag gaan stellen dat ze hadden vermeden, indien hun opwindingsniveau laag zou geweest zijn (Ariely & Loewenstein, 2006).  Toch zijn er ook mensen bij wie vergelijkbare ontstaansfactoren aanwezig zijn (bv verveling, depressie, eenzaamheid) en die een oplossing hiervoor niet in een overmatige seksuele activiteit zoeken.  Sommige mensen die over hyperseksueel klagen, vertonen helemaal geen seksuele activiteit die buiten het normale ligt en andere zijn seksueel hyperactief maar ondervinden daar geen hinder of nadeel bij.  De auteurs suggereren daarom dat hyperseksualiteit beter kan worden begrepen in de context van een cyclus van seksueel gedrag, die ze de 'seksuele cyclus van hyperseksualiteit' noemen en die de vier klassieke seksuele stadia van de seksuele responscyclus doorloopt: seksueel verlangen - seksueel gedrag - seksuele verzadiging (orgasme) - postseksuele verzadiging (herstelfase).  

In de eerste fase kunnen schuldgevoelens en schaamte de seksuele drang afremmen, maar bij hyperseksualiteit anticipeert het individu op die gevoelens waardoor de seksuele remming minder waarschijnlijk wordt of de drang alleen maar wordt uitgesteld.  Hoewel de meeste personen een seksuele drang kunnen weerstaan ​​of onderdrukken wanneer de context niet geschikt is om seksuele activiteit uit te oefenen, kunnen hyperseksuele personen moeite hebben om deze driften te onderdrukken en voelen ze een grote drang om te ageren na het ontstaan ​​en de opbouw van een seksuele drang. 

Orgasme zal bij hyperseksualiteit niet altijd tot volledige seksuele bevrediging leiden.  Bovendien lijkt de ervaring van seksuele verzadiging voor hyperseksuele personen een aanzienlijk kortere tijdsduur te hebben in vergelijking met niet-hyperseksuele personen. Tijdelijke (of kortdurende) seksuele verzadiging voor hyperseksuele personen kan helpen verklaren waarom hyperseksuele personen over het algemeen hogere niveaus van seksuele activiteit vertonen, in vergelijking met niet-hyperseksuele personen.

In de fase van de post-seksuele verzadiging betreuren en bekritiseren hyperseksuele personen vaak hun eigen seksueel gedrag. De auteurs citeren als voorbeeld een jonge heteroseksuele patiënt: “Ik kan me niet concentreren op iets anders dan mijn eigen tevredenheid.  Ik kan niets met vrienden doen, omdat ik gewoon veel activiteiten moet onderbreken, gewoon voor de seks.”  


Gevolgen voor therapie
Hyperseksuele personen hebben gedurende hoge seksuele opwinding moeite om hun seksuele gedrag correct in te schatten, geraken er cognitief gedissocieerd van en hebben moeite om hun gevoelens adequaat te identificeren. Phillips et al. (2015) vonden dat hyperseksualiteit de geheugenfuncties onderbreekt, wat kan verklaren waarom hyperseksuele personen seksueel gedrag blijven vertonen dat ze later beschamend vinden.

De auteurs beschrijven dit proces als ‘‘cognitieve opschorting” (‘abeyance’), namelijk een staat van cognitieve inactiviteit, uitstel of vermindering van logische cognitieve verwerking.  Hyperseksuele personen schatten de risico's, voordelen en consequenties van hun seksuele gedrag vaak verkeerd in en negeren ervaringen uit het verleden.  Ze spreken van een euforische, trance-achtige staat waarin ze niet meer bij machte zijn om hun seksuele activiteit te stoppen.  Het is opvallend dat deze toestand van cognitieve dissociatie ook een symptoom is van sommige persoonlijkheidsstoornissen, die op hun beurt hyperseksualiteit als symptoom kunnen omvatten (bijvoorbeeld borderline-persoonlijkheidsstoornis). Onderzoek suggereert verder dat hyperseksuele personen er moeite mee kunnen hebben om bewust en opmerkzaam te zijn wanneer zich ongemakkelijke en stressvolle ervaringen voordoen, en zich tijdens deze situaties wenden tot seksueel gedrag voor comfort.  Bovendien kan de cognitieve moeilijkheid die sommige hyperseksuele personen ervaren wanneer ze zich gestrest voelen, worden geaccentueerd tijdens hoge staat van seksuele opwinding.

In de fase van de postseksuele verzadiging komen hyperseksuele personen vaak tot de vaststelling dat hun gedrag onverenigbaar met persoonlijke overtuigingen, waarden en nagestreefde doelen. Als iemand bijvoorbeeld als primaire overtuiging heeft een liefdevolle partner te zijn die niet heimelijk  moet masturberen bij online pornografie, dan kan regelmatig seksueel gedrag psychisch stresserend worden.  De auteurs noemen dit seksuele incongruentie.  Die wordt nog versterkt wanneer iemands seksuele gedrag bekend geraakt bij anderen (bv. partner, familie, vrienden of collega’s).  
De samenleving hanteert onuitgesproken attitudes over wat moreel passend seksueel gedrag is (Brewer, 2014).  Hyperseksualiteit, zoals het veelvuldig hebben van anonieme seks in een badhuis, kan publiekelijk worden beschouwd als een ongepaste seksuele activiteit. Zo kunnen seksuele ontmoetingen pas ‘’problematisch” (pijnlijk, stressvol) worden wanneer een sociale veroordeling ontstaat.  Dit benadrukt een belangrijk punt : is hyperseksualiteit een psychische stoornis indien de ‘aandoening’ slechts bestaat uit een moreel conflict tussen het individu en de samenleving (“wat is gepast en wat niet”) ?  Bestaat er niet zoiets als een bovenmatig verlangen dat niet problematisch is ? Clinici worden dan ook aangemoedigd om terughoudend te zijn met gehanteerde labels wanneer ze in hun praktijk geconfronteerd worden met deze klachten (Ley, Prause & Finn, 2014).


Conclusie
Meerdere verklaringsmodellen en theoretische concepten spelen bij hyperseksualiteit een rol.  Hyperseksualiteit kan ook voortkomen uit onevenwichtigheden in hersencircuits of in neurobiologische processen.  De cyclus van het seksueel gedrag suggereert dat, voor sommige hyperseksuele personen, hoge seksuele opwinding tijdelijk en nadelig kan zijn voor de cognitieve verwerking (cognitieve abeyance) en een herhaald patroon van psychische stress kan verklaren bij het interpreteren van het seksuele gedrag (seksuele incongruentie).  Deze concepten kunnen nuttig zijn om de patiënt in therapie beter te begrijpen en te behandelen.   Beide concepten hebben ook een directe forensische relevantie, omdat een verminderde cognitieve functie ook tot slechte beslissingen op forensisch vlak kan leiden.

Verder onderzoek is nodig om beter te begrijpen waarom sommige personen hun seksueel gedrag als onbeheersbaar ervaren, alsook om te valideren of hyperseksualiteit een gedragsstoornis is (zoals bv gokken), hoewel sommige presentaties van de aandoening symptomatisch lijken te zijn voor een heterogeen meervoudig psychologisch probleem dat behandeling vereist.


Literatuur

Walton, M. T., J.M. Cantor, N. Bhullar, & A.D. Lykins (2017).  Hypersexuality: A critical review and introduction to the “sexhavior cycle”.   Archives of Sexual Behavior, 46(8), 2231-2251.

Ariely, D. & G. Loewenstein, G. (2006).  The heat of the moment. The effect of sexual arousal on sexual decision making. Journal of Behavioral Decision Making, 19, 87–98.

Blain, L. M., F. Muench, J. Morgenstern & J.T. Parsons (2012).  Exploring the role of child sexual abuse and posttraumatic stress disorder symptoms in gay and bisexual men reporting compulsive sexual behavior. Child Abuse and Neglect, 36, 413–422.

Brewer, G. (2014). Heterosexual and homosexual infidelity. The importance of attitudes towards homosexuality. Personality and Individual Differences, 64, 98–100.

Carnes, P. J. (1991). Don’t call it love: Recovery from sexual addiction. New York, NY: Bantam Books. 

Carvalho, J., A. Stulhofer, A.L. Vieira & T. Jurin (2015).  Hypersexuality and high sexual desire: Exploring the structure of problematic sexuality.  Journal of Sexual Medicine, 12, 1356–1367.

Goodman, A. (2008). Neurobiology of addiction. An integrative review. Biochemical Pharmacology, 75, 266–322

Grant, J. E., M. Atmaca, N.A. Fineberg, L.F. Fontenelle, H. Matsunaga, Y.C. Janardhan Reddy, H.B. Simpson, P.H. Thomsen, O.A. van den Heuvel, D. Veale & D.J. Stein (2014). Impulse control disorders and ‘‘behavioural addictions’’ in the ICD-11.  World Psychiatry, 13, 125–127. 

Halpern, A. L. (2011). The proposed diagnosis of hypersexual disorder for inclusion in DSM-5: Unnecessary and harmful [Letter to the Editor]. Archives of Sexual Behavior, 40, 487–488.

Hanson, R. K. & K.E. Morton-Bourgon (2005).  The characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism studies.  Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1154–1163.

Hollander, E., S. Poskar & A. Gerard (2012).  Subtypes and spectrum issues.  In J. Zohar (Ed.), Obsessive-compulsive disorder: Current science and clinical practice (pp. 135–157). Chichester: Wiley. 

Janssen, E. & J. Bancroft (2007).  The dual control model: The role of sexual inhibition and excitation in sexual arousal and behavior. In E. Janssen (Ed.), The psychophysiology of sex (pp. 197–222).  Bloomington, IN: Indiana University Press. 

Kafka, M. P. (2013).  The development and evolution of the criteria for a newly proposed diagnosis for DSM-5: Hypersexual disorder.  Archives of Sexual Behavior, 20, 19–26. 

Kafka, M. P. & J. Hennen (2003).  Hypersexual desire in males. Are males with paraphilias different from males with paraphilia-related disorders?  Sexual Abuse A Journal of Research and Treatment, 15, 307–321.

Kingston, D. A. (2016). Hypersexuality disorders and sexual offending.  In A. Phenix & H. M. Hoberman (Eds.), Sexual offending: Predisposing antecedents, assessments and management (pp. 103–118). New York: Springer. 

Kraus, S. W., V. Voon & M.N. Potenza (2016).  Should compulsive sexual behavior be considered an addition?  Addiction, 111, 2097–2106.

Ley, D., Prause, N., & Finn, P (2014) The emperor has no clothes: A review of the ‘Pornography addiction’ model. Curr Sex Health Rep, 6, 94-105.

Phillips, B., R. Hajela & D.L. Hilton Jr. (2015).  Sex addiction as a disease: Evidence for assessment, diagnosis, and response to critics. Sexual Addiction & Compulsivity, 22, 167–192.

Quadland, M. C. (1985). Compulsive sexual behavior: Definition of a problem and an approach to treatment.  Journal of Sex and Marital Therapy, 11, 121–132.

Reid, R. C., H.A. Berlin & D.A. Kingston (2015).  Sexual impulsivity in hypersexual men. Current Behavioral Neuroscience Reports, 2, 1–8.

Winder, B., R.A. Lievesley, H.J. Elliott, K. Thorne & K. Hocken (2014). Preliminary evaluation of the use of pharmacological treatment with convicted sexual offenders experiencing high levels of sexual preoccupation, hypersexuality and/or sexual compulsivity. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 25, 176–194. 



Table 1 Proposed DSM-5 diagnostic criteria for Hypersexual Disorder (Kafka, 2013)
A. Over a period of at least 6 months, recurrent and intense sexual fantasies, sexual urges, and sexual behavior in association with four or more of the following five criteria: 
1. Excessive time is consumed by sexual fantasies and urges, and by planning for and engaging in sexual behavior 
2. Repetitively engaging in these sexual fantasies, urges, and behavior in response to dysphoric mood states (e.g., anxiety, depression, boredom, and irritability) 
3. Repetitively engaging in sexual fantasies, urges, and behavior in response to stressful life events
4. Repetitive but unsuccessful efforts to control or significantly reduce these sexual fantasies, urges, and behavior
5. Repetitively engaging in sexual behavior while disregarding the risk for physical or emotional harm to self or others 

B. There is clinically significant personal distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning associated with the frequency and intensity of these sexual fantasies, urges, and behavior 

C. These sexual fantasies, urges, and behavior are not due to direct physiological effects of exogenous substances (e.g., drugs of abuse or medications), a co-occurring general medical condition, or to manic episodes 

D. The person is at least 18 years of age 


Specify if the subtype of hypersexual behavior is related to masturbation, pornography, sexual behavior with consenting adults, cybersex, telephone sex, and strip clubs