inzichten uit het recente wetenschappelijk onderzoek toegankelijk gemaakt voor een professioneel en geïnteresseerd publiek

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 8 (3 - zomer)


Farmacologische behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag

dr. Adriaan Leroy Kris Vanhoeck

inleiding

          Onderzoek bevestigt dat zedenplegers met medicatie behandeld kunnen worden, maar er blijven meningsverschillen over wat als effectief moet gezien worden.  Het gebruik van medicatie is door sommigen bekritiseerd als het medicaliseren van een seksueel delict, waardoor daders van hun seksuele aansprakelijkheid vrijgepleit worden.  Behandeleffectiviteit kan worden beoordeeld in termen van seksuele recidive, inclusief afwijkende of problematische seksuele gedachten of fantasieën, hyperseksuele cognitie, therapietrouw en het welzijn van de patiënt.  Dit laatste kan zowel het welzijn van de patiënt zelf omvatten als de eventuele impact van zijn acties op anderen.  

Vraagstelling

          Seksueel functioneren kan op een problematische manier geassocieerd geraken met angst voor zichzelf of voor anderen, met functionele beperkingen en/of met het plegen van seksuele misdrijven.  Problematisch seksueel gedrag kan verstrekkende schadelijke gevolgen hebben: verhoogd risico op seksueel overdraagbare aandoeningen, jobverlies, schulden, relatieproblemen en relatiebreuken, sociale en emotionele isolatie, depressie, verhoogde angsten, middelenmisbruik en ook seksueel misbruik (Hanson & Morton-Bourgon, 2005).  Seksuele problemen en met name seksuele preoccupatie kan ook een storende factor zijn in de behandeling van mensen die een seksueel misdrijf gepleegd hebben, omdat het hen kan hinderen om zich te focussen op de psychologische behandeling (Winder et al., 2018).  Kan medicatie een bijdrage leveren om ongewenste seksuele impulsen te reduceren bij patiënten die in psychotherapeutische behandeling zijn en er niet in slagen om zich op een andere manier te controleren ?   
Belinda Winder, Paul Fedoroff, Don Grubin, Kateřina Klapilová, Maxim Kamenskov, Douglas Tucker, Irina A. Basinskaya & Georgy E. Vvedensky (2019). The pharmacologic treatment of problematic sexual interests, paraphilic disorders, and sexual preoccupation in adult men who have committed a sexual offence.
          Seksuele gedachten of gedragingen die schade kunnen toebrengen aan de persoon zelf en/of aan anderen, kunnen in drie categorieën ondergebracht worden.  Vooreerst zijn er parafilieën of parafiele stoornissen (zie https://www.who.int/ classifications/icd/en/).  Een parafiele stoornis kan emotionele stress, een gevoel van isolatie, stigmatisering en schaamte veroorzaken.  Als ze worden uitgeleefd, kunnen parafiele interesses veel schade toebrengen en tot seksuele delicten leiden.
Een tweede categorie van problematische seksualiteit heeft betrekking op het overmatig aan seks denken. Seksuele preoccupatie of hyperseksuele cognitie is een abnormaal intense interesse in seks die het psychologisch functioneren domineert.  Seksuele gedachten vullen ongewild je hoofdruimte en laten weinig plaats over voor iets anders.  Dit wordt wel eens vergeleken met een muzieknummer dat luid en herhaaldelijk wordt gespeeld en dat alle andere geluiden overstemt (Winder et al., 2018).
Ten slotte kan problematisch seksueel leiden tot een buitensporig aantal onpersoonlijke seksuele handelingen.  Dit werd voor het eerst door von Krafft-Ebing in 1965 als 'hyperseksueel' bestempeld (p.11).  In het verleden werd pogingen ondernomen om dit overmatig gedrag te kwantificeren (bv. Kinsey, Pomeroy & Martin, 1948),   Maar recent wordt meer uitgegaan van last of lijden die een patiënt of zijn omgeving moet ondervinden bij het hyperseksueel gedrag.  Bij deze drie types seksueel functioneren is medicatie uitgetest om het risico op problematisch gedrag te beperken.  De drie categorieën medicijnen die het vaakst worden voorgeschreven zijn: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en twee soorten testosteronverlagende middelen, met name anti-androgenen en GnRHagonisten. Geneesmiddelen zoals antipsychotica, tricyclische antidepressiva, antiepileptica, lithium, buspiron, naltrexon en amfetaminen zijn soms gebruikt, maar de bewijsbasis hiervoor is klein en hun werkzaamheid wisselend (Thibaut et al., 2010).

SSRI’s kunnen de stemming stabiliseren, impulsiviteit verminderen en seksuele drift temperen. Hoe dit laatste juist werkt, is onduidelijk en kan van persoon tot persoon verschillen.  Net als bij de behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis, kunnen SSRI's de frequentie en intensiteit van fantasieën, piekeren en compulsief gedrag verminderen bij patiënten met psychoseksuele stoornissen (Greenberg & Bradford, 1997).  Anti-androgenen (bv Androcur) en GnRH-agonisten (bv Salvacyl) verlagen beide het testosteron naar een prepuberaal niveau.  GnRH-agonisten zijn krachtiger en hebben minder bijwerkingen.  Ze zijn alleen verkrijgbaar als intramusculaire injectie, terwijl anti-androgenen beschikbaar zijn in orale en intramusculaire vorm.  Testosteronverlagende medicatie wordt vooral gebruikt bij de behandeling van prostaatkanker.  Veel artsen zijn niet vertrouwd met het gebruik ervan om de seksuele drift te beheersen en aarzelen om ze voor te schrijven.

wat leren we hieruit

          De WFSBP-richtlijnen (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) volgen een Risico-Noden-Responsiviteit(RNR)-schema waarbij de intensiteit van de behandeling wordt verhoogd naarmate het ingeschatte risico op seksuele recidive toeneemt.  De parafiele ernst wordt klinisch gemeten op een schaal van één tot zes, afhankelijk van de impact op het slachtoffer.  De behandeling wordt gekoppeld aan dat schaalpunt, te beginnen met psychotherapeutische behandeling op het minst ernstige niveau.  
Fedoroff en collega’s ontwikkelden mee het Canadese Sexual Behaviors Clinic (SBC)protocol.  Deze onderzoekers kiezen voor een aanpak waarin de patiënten uitleg krijgt over behandelopties en in overleg kan kiezen wat het best bij hem en bij zijn seksleven past.  SSRI's worden in SBC niet gebruikt om de seksuele drang te verminderen, omdat ze minder effectief zijn en omdat ze een remmend effect hebben op het orgasme.  Hierdoor ontstaat het risico dat patiënten zich gaan concentreren op hun parafiele fantasieën of gedrag om toch tot een orgasme te kunnen komen.  Waar de WFSBP haar protocol baseert op de hypothese dat seksuele fantasieën bij een onveranderlijke 'oriëntatie' horen, gaan de Canadese onderzoekers ervan uit dat het mogelijk is om nieuwe seksuele fantasieën en gedragingen te ontwikkelen die geen angst of beperkingen veroorzaken en die het risico op criminele activiteiten of schade aan zichzelf of anderen verkleinen (Fedoroff, 2018).
Naast de WFSBP- en SBC-modellen volgt de Britse Association of Psychopharmacology (BAP) een eigen protocol dat zich voornamelijk richt op medische indicatie in plaats van op risico (Grubin, 2018).  SSRI's worden aanbevolen als een eerste interventie wanneer mensen een hoge mate van preoccupatie, piekeren of impulsief gedrag rapporteren, of wanneer problematisch seksueel gedrag lijkt samen te gaan met storende gemoedstoestanden.  Anti-androgenen en GnRH-agonisten worden voorgeschreven bij hyperseksueel gedrag of wanneer de persoon zelf lijdt onder zijn onbeheersbare seksuele drift.  Het Britse protocol laat net als SBC aan patiënten de keuze welke medicatie ze verkiezen.  SSRI’s zijn wel een optie en de ervaring in het VK leert dat velen niet voor hormonale behandeling kiezen omwille van de bijwerkingen.  

Werkt farmacologische behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag?  De meest uitgebreide beoordeling van farmacologische behandeling voor parafiele stoornissen werd bijna tien jaar geleden gepubliceerd (Thibaut et al., 2010) en wordt momenteel herzien.  De auteurs concludeerden dat '... weinig bekend is welke behandelingen het meest effectief zijn, voor welke daders, over welke duur of in welke combinatie' (blz. 644).  De richtlijnen stellen een hiërarchisch behandelingsprotocol voor waarin de behandeling grotendeels op risicoinschatting is gebaseerd en overgaat van psychotherapie (aangeboden in alle stadia) naar een ultieme fase waarin de parafiele stoornis als 'catastrofaal' wordt beschouwd (d.w.z. kan resulteren in ernstig letsel of de dood).  In dit meest ernstige stadium wordt de combinatie van een GnRHagonist met een anti-androgeen en/of SSRI aanbevolen.  Deze WFSBP-richtlijn beschouwt parafilieën als “chronische aandoening” en als een seksuele oriëntatie die "tijdens de behandeling niet zal veranderen” (blz. 648). 

gevolgen voor therapie

          Winder en collega’s (2019) kwamen drie dagen met een internationale groep artsen en onderzoekers samen over de farmacologische behandeling van problematische seksuele interesses, parafiele stoornissen en seksuele preoccupatie bij volwassen mannen die een seksueel misdrijf hebben begaan.  Interessant is dat er ook deelnemers uit Oost-Europese landen en Rusland bij waren en dat ze ook mee aan het artikel geschreven hebben dat we hier samenvatten.  Zo komt weinig gekend effectiviteitsonderzoek uit Rusland ter sprake en ook castratie als chirurgische interventie.  Niet verrassend verschilden deze experts soms nogal van visie op specifieke interventies. Ondanks deze verschillen waren er echter veel consensusgebieden.
Antidepressiva worden overal op grote schaal gebruikt, hoewel de hoofdfocus soms op de behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen (angst, depressie, slaapstoornissen) kan liggen en soms exclusief gericht kan zijn op vermindering van seksuele drift. Testosteronverlagende medicijnen worden algemeen aanvaard als nuttig bij het verminderen van libido, tenminste tijdelijk.  Het kan dan zowel om antiandrogenen als om GnRH-agonisten gaan.  Er zijn echter tussen de landen grote verschillen wat betreft kosten en beschikbaarheid van GnRH-medicijnen.  Dit is ongetwijfeld van invloed op het voorschrijfgedrag van artsen.
In Rusland werden studies uitgevoerd die in het Westen niet zo bekend zijn (Demidova, Vvedensky et al., 2013). Georgy Vvedensky is co-auteur van het hier besproken artikel.  80 volwassen zedenplegers met een gerechtelijke maatregel en een ernstige mentale stoornis werden in twee groepen ingedeeld : 52 patiënten hadden een parafiele problematiek (waaronder 25 met pedofilie) ; 28 een hyperseksuele stoornis.  Alle patiënten hadden minstens 10 jaar complexe psychotrope medicatiebehandeling gekregen op basis van hun individuele diagnoses en allen ontvingen een intramusculaire dosis van 300 mg Cyproteronacetaat (CPA; Androcur depot).  

Een derde van de patiënten had in het begin last van vermoeidheid, apathie, slaperigheid, benauwdheid en opvliegers.  Na 1 tot 3 maanden meldden 15% bijwerkingen als depressie, angst, nervositeit en agitatie.  Borstvorming verscheen na 8 maanden behandeling bij 8,75%.  Ook na 8 maanden behandeling waren er bij iets minder dan een kwart van de deelnemers kenmerken van een metabool syndroom en spijsverteringsstoornissen.  Meer parafiele dan hyperseksuele patiënten voelden zich in hun psychoseksueel functioneren beter door de behandeling (63,5% tov 50%).  Ongeveer hetzelfde beeld werd gevonden bij het psychisch functioneren: 55,6% respectievelijk 44% voelden een verbetering op vlak van hun zelfbeeld, hun welbevinden als man en een meer coöperatieve levenshouding.  Ondanks de negatieve medische bijwerkingen voelt een grote groep patiënten zich geholpen door de medicatie.  
In het artikel komt ook castratie als medische interventie ter sprake.  Wat in de media soms chemische castratie genoemd wordt, is een verwarrende term omdat het effect altijd tijdelijk is en gekoppeld aan het medicatiegebruik.  In Tsjechië is castratie op vraag van de patiënt nog steeds mogelijk, maar werd ze sinds 2012 nog maar 2 keer toegepast.  Op vraag van het Europees Comité ter Preventie van Folter onderzochten Zverina, Weiss en Holly (2014) de vroegere praktijk in Tsjechoslowakije.  50 dossiers konden worden getraceerd waarbij zowel de behandelende dokter als de gecastreerde patiënt konden worden bevraagd.  18 keer werd de castratie toegepast omwille van een pedofiele stoornis (ICD-10) ; 17 keer omwille van een sadistische stoornis en 15 keer voor ‘pathologische seksuele agressie’.   Twee patiënten recidiveerden in een seksueel delict.  Naast de vele medische bijwerkingen noteerden de dokters in 50% van de gevallen ook ernstige psychische bijwerkingen : depressieve en minderwaardigheidsgevoelens, emotionele instabiliteit en eenzaamheid.  De patiënten zelf waren evenwel zeer tevreden met de operatie en bevestigden dat de keuze vrijwillig was geweest.  Klachten waren er vooral over de gevolgen op hun seksueel leven : volledig verlies van libido (32%), erectiele dysfunctie (34%), problemen met orgasme (24%).  60% zei dat ze vandaag de keuze opnieuw zouden maken.

Conclusie 

       Veel is nog onduidelijk en meer onderzoek is nodig. Er is heel wat informatie op casusniveau dat patiënten gebaat zijn bij de medicatie en het re-integratie in de samenleving mogelijk maakt. Hard wetenschappelijk bewijs ontbreekt echter. En de meningen van experten over welk doel moet nagestreefd worden, lopen soms ook uit elkaar (bv is een parafilie veranderbaar). Het is belangrijk dat onderzoekers en clinici samenwerken om de effectiviteit van huidige en nieuwe behandelingen aan te tonen.  Internationale uitwisseling is daarbij zeer bevorderlijk.

Winder, B., J.P. Fedoroff, D. Grubin, K. Klapilová, M. Kamenskov, D. Tucker, I.A. Basinskaya & G.E. Vvedensky (2019). The pharmacologic treatment of problematic sexual interests, paraphilic disorders, and sexual preoccupation in adult men who have committed a sexual offence. International Review of Psychiatry, 31(2): 159-168

Demidova, L.Y., G.E. Vvedensky, T.E. Makarova, M.Y. Kamenskov & L.N. Shtark
(2013). The role of disturbances of the psychosexual sphere in schizophrenia in diagnosing of paraphilias.  ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ, 77: 54-61.
Fedoroff, J. P. (2018). Can people with pedophilia change? Yes they can! Current Sexual Health Reports, 10: 207–212.
Greenberg, D. & J. Bradford, J. (1997). Treatment of the paraphilic disorders: A review of the role of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual Abuse, 9: 349–360. 
Hanson, R. K. & K.E. Morton-Bourgon (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73: 1154-1163
Kinsey, A., W. Pomeroy & C. Martin (1948).  Sexual behaviour in the human male. Philadelphia, USA and London, UK: W.B. Saunders Company. 
von Krafft-Ebing, von, R. (1965).  Psychopathia sexualis: With especial reference to the antipathic sexual instinct; a medico-forensic study. (F. S. Klaf, Trans.). New York, NY: Stein and Day.  
Thibaut, F., F. De La Barra, H. Gordon, P. Cosyns, J.M.W. Bradford & the WFSBP Task Force on Sexual Disorders (2010). The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the biological treatment of paraphilias. The World Journal of Biological Psychiatry, 11: 604–655.
Winder, B., R. Lievesley, H. Elliott, K. Hocken, J. Faulkner, C. Norman & A. Kaul (2018). Evaluation of the use of pharmacological treatment with prisoners
experiencing high levels of hypersexual disorder. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 29: 53–71
Zverina, J., P. Weiss & M. Holly (2014).  Vysledky terapeuticke kastrace u parafilnıch sexualnıch delikventu. Available at: https://www.mzcr.cz/dokumenty/vysledkyterapeuticke-kastrace-u-parafilnich-sexualnich-delikventu_10012_1045_ 3.html

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 8 (2 - lente)


Wat denken volwassenen met een seksuele aantrekking tot minderjarigen zelf over therapie

Astrid Clijsters
Charlotte De Pourcq
Charlotte Vanderbeken
Nadège Rossignon
Kris Vanhoeck


introductie
         Ze worden aangeduid als “volwassenen die seksuele gevoelens hebben voor kinderen of adolescenten onder de leeftijd van toestemming”, in het Engels afgekort tot MAP, minor-attracted persons.  De term MAP wordt gebruikt om labels te vermijden die ofwel pejoratief ofwel diagnostisch klinken.  Veel van wat bekend is over aantrekking tot minderjarigen komt uit studies van mensen die feiten gepleegd hebben en veroordeeld zijn.  Recent onderzoek bevestigt dat 4% tot 5% van de volwassen mannen al intense seksuele fantasieën over een kind hebben gehad (Dombert et al., 2016).  MAP's worden zich meestal van deze gevoelens bewust tijdens de (late) adolescentie (“Ik werd ouder maar mijn seksuele attractie bleef dezelfde”).  Recent internetonderzoek met meer dan 1.100 deelnemers vond dat de gemiddelde leeftijd waartoe MAP’s zich aangetrokken voelen, 12 jaar is (zowel voor jongens als voor meisjes).  MAP’s die zich aangetrokken voelen tot jongens, hebben minder seksuele interesse in volwassen partners dan degenen die aangetrokken zijn tot meisjes (Bailey, Hsu & Bernhard, 2016).  Een rondvraag van B4U-Act (lees als before you act), een studiegroep waarin therapeuten en MAP’s samenwerken, vond dat MAP’s buiten het forensisch domein hoger opgeleid zijn en een hogere sociaaleconomische status hebben dan wie veroordeeld is voor seksuele misdrijven (B4UAct, 2011).


vraagstelling
         Er leven sterke oordelen over MAP’s in de samenleving, bv. “Ze plegen toch allemaal misbruik en het zijn monsters, roofdieren en perverten” ; “Ze zijn niet vatbaar voor behandeling en recidiveren onvermijdelijk”.  De schaamte en geheimhouding die het gevolg zijn van deze stigma’s, verhinderen dat MAP's professionals of vertrouwenspersonen opzoeken op zoek naar een bevredigend en gezond leven.  MAP's rapporteren negatieve ervaringen die hen ervan weerhouden verder hulp te zoeken : bv. veroordelende therapeuten, schendingen van vertrouwelijkheid, gebrek aan therapeutisch mededogen, vermoedens dat ze wel crimineel gedrag gesteld hebben, opdringen van behandeldoelen door de therapeut (zie bv. Van Horn et al., 2015).  Dit betekent dat sommige MAP's die hun eigen seksualiteit willen begrijpen en geen misbruik van kinderen maken, niet bereid zijn om vrijuit met een deskundige te praten.  MAP's die hulp zoeken maar ze niet vinden, melden een verergering van hun psychische symptomen zoals depressie, zelfmoordneiging, terugtrekking en isolatie, energieverlies, angst en beklemming, hopeloosheid en middelenmisbruik (B4UAct, 2011).  Een kleine groep (3 à 4%) zei dat het niet vinden van hulp hen zo gefrustreerd had, dat hun aantrekking tot jongeren escaleerde en ze daardoor misschien wel tot misbruik zijn overgegaan (en ervoor veroordeeld werden).

Het doel van Levenson en Grady (2018) is om het hulpzoeken van MAP’s beter te begrijpen, zodat therapeutische interventies hier beter op afgesteld kunnen worden.  De auteurs bevroegen MAP’s over (a) hun ervaringen met hulpzoeken ; (b) waargenomen belemmeringen om hulp te zoeken ; en (c) behandeldoelen van henzelf. 


Jill Levenson & Melissa Grady (2018).  Preventing Sexual Abuse: Perspectives of Minor-Attracted Persons About Seeking Help
         Drie organisaties werkten mee aan het onderzoek: Stop it Now! (Verenigde Staten en Verenigd Koninkrijk), Virtuous Pedophiles (internationaal) en Lucy Faithfull Foundation (Verenigd Koninkrijk). Ze bieden online ondersteuning aan MAP's en via hen namen 293 personen deel aan een online enquête.  De meeste deelnemers waren mannelijk (91%).  De gemiddelde leeftijd was 36 jaar (de oudste was 80).  De meerderheid gaf aan vrijgezel te zijn.  31% was getrouwd of had een langdurige relatie, en 10% was gescheiden.  De steekproef was vooral blank (92%) en hoogopgeleid (57% universitair of hogeschool).

Bijna driekwart van de respondenten rapporteerde een aantrekking tot prepuberale of vroegpuberale kinderen, maar meer dan de helft zei ook zich aangetrokken te voelen tot tieners van 16 en 17 jaar.  Dit komt overeen met de bevindingen van Stephens, Seto, Goodwill en Cantor (2018) die een brede leeftijdsinteresse vonden bij mensen met hebefiele of pedofiele diagnose.  De helft van de respondenten zei dat ze zich uitsluitend of hoofdzakelijk aangetrokken voelden tot minderjarigen, 20% zei dat ze dezelfde aantrekkingskracht hadden op minderjarigen en volwassenen, en ongeveer 28% gaf een sterkere aantrekkingskracht aan volwassenen dan minderjarigen. Ongeveer de helft zei dat ze exclusief of primair werden aangetrokken door mannen.  Zoals bij Bailey et al. (2016 - zie hoger) vertonen zij die aangetrokken zijn tot jongens, minder seksuele interesse in volwassenen dan zij die aangetrokken zijn tot meisjes.

75% zei dat ze al hulp gezocht hebben bij een of andere therapeutische dienst en 47% zei dat ze al steun zochten via een website of internetforum.  Sommigen hadden een hulplijn gebeld, een arts geraadpleegd of een religieuze leider in vertrouwen genomen.  De helft van de respondenten beoordeelde de ervaring als nuttig of zeer nuttig, maar ongeveer een derde zei dat de professional niet behulpzaam was geweest.

Van degenen die naar een professional waren geweest, vond 81% dat ze geholpen waren omdat de professional geluisterd had en hen leek te begrijpen, 55% vond dat de professional niet veroordelend was, 52% zei dat ze de hoop kregen, 50% zei dat ze praktische tips kregen hoe met hun gedachten om te gaan, en slechts 34% zei dat de professional hen als een hele persoon zag en niet slechts als iemand met een seksuele deviantie. Jongere respondenten zochten vaker hulp in de geestelijke gezondheidszorg ;  wie meer gestudeerd had stond wantrouwiger tegenover hulp, vooral uit angst dat vertrouwelijkheid niet zou worden gerespecteerd.  In het algemeen waren de ervaringen met hulpverleners heel uiteenlopend.  Sommigen waren heel tevreden en opgelucht hulp te hebben gevonden, en anderen vonden dat de therapeut er verkeerdelijk van uitging dat het op een dag wel tot misbruik zou komen. 

Wat informele hulpcontacten betreft, geeft maar 37% aan dat iemand uit hun omgeving op de hoogte was.  De meest voorkomende bron van informele ondersteuning was een vriend, geen familielid.  Sommigen vertelden dat ze informele ondersteuning op een onlineforum de moed vonden om een familielid of een hechte vriend in te lichten.  Het leidde niet altijd tot begripvolle reacties, maar het voelde wel bij velen als een enorme stap voorwaarts.  Er werd ook verwezen naar de mogelijkheden die scholen hebben om tijdens seksuele voorlichting informatie te geven over waar hulp te vinden is.


Wat leren we hieruit?
         De meerderheid van de deelnemers heeft al formele ondersteuning bij een professional gezocht.  Slechts de helft van hen vond deze ervaring nuttig, en een derde verklaarde uitdrukkelijk dat de hulp niet nuttig was.  Helpend waren therapeuten die goed luisterden, niet veroordeelden, hoop boden en de cliënt als een geheel persoon zagen met meerdere noden ook buiten zijn of haar seksuele aantrekking.  Velen zochten hulp bij een website of een internetforum, en de anonieme bescherming van internet maakt online ondersteuningsgroepen ideaal voor deze gestigmatiseerde problematiek.  De meeste respondenten voelden zich geïsoleerd en hadden hun aantrekking nog nooit echt besproken met iemand in hun omgeving.  Het is bekend uit onderzoek dat MAP's zich geïsoleerd voelen in het omgaan met hun gevoelens, belast door schaamte, angst en verwachtingen dat ze verkeerd worden begrepen of, erger nog, worden uitgesloten.  Niet je authentieke zelf kunnen zijn veroorzaakt eenzaamheid en psychische problemen, en deze onderzoeksresultaten onderstrepen de behoefte aan meer helpende professionals die bereid zijn om deskundige en medelevende zorg te bieden voor deze gestigmatiseerde doelgroep.

Als obstakel bij het zoeken naar hulp, werd het vaakst de angst gemeld dat de vertrouwelijkheid geschonden zou worden, bv. door aangifte bij politie of andere autoriteiten.  Daarnaast was er angst voor afwijzing en veroordeling van de therapeut. Er waren ook praktische barrières, zoals financiële beperkingen en het vinden van een gespecialiseerde therapeut.  Ook opmerkelijk is dat ongeveer één op de vijf deelnemers reeds als minderjarige hulp had willen zoeken, maar dit zonder ouderlijke hulp niet kon.  Velen hebben geen hulp gezocht, omdat ze hun gedrag konden beheersen en vreesden dat professionals dat niet zouden geloven.

Het uiteindelijke doel van de studie was om de behandelprioriteiten van de MAP's zelf te begrijpen.  Vooraan staat het zelf beter begrijpen van die aantrekking tot minderjarigen en de invloed en kracht ervan beperken.  Maar veel deelnemers gaven ook aan dat ze een evenwichtig en bevredigend leven wilden uitbouwen met inbegrip van intieme relaties met anderen.  Velen wilden hulp bij het aanpakken van identiteitskwesties en bij het ontwikkelen van gezond copinggedrag.  Daarnaast waren er ook behandeldoelen buiten de MAP-problematiek zoals het verbeteren van algemene psychische symptomen gerelateerd aan depressie, angst en een laag zelfbeeld.  Deze prioriteiten zijn logisch als we kijken naar de bevindingen uit kwalitatieve interviews met MAP's in Nederland, waar deelnemers veel lagere gemiddelde scores (6,2 van de 10) hadden op een subjectieve welvaartsschaal, vergeleken met de gemiddelde score van 7,9 voor andere inwoners in Nederland (Houtepen, Sijtsema & Bogaerts, 2016).  Ook hier melden MAP’s dat ze vrezen dat therapeuten niet bereid zijn om met hen aan doelen te werken die niet rechtstreeks met misbruikpreventie te maken hebben.


Gevolgen voor therapie
         De bevindingen van Levenson en Grady (2018) komen overeen met ander onderzoek. Therapeuten, artsen en andere professionals hebben opleiding en training nodig om adequate, zorgzame en niet-veroordelende hulp te kunnen bieden aan MAP’s.  Niet elke therapeut hoeft expert te worden, maar we mogen wel verwachten dat een eerste opvang en oriëntatie professioneel en zorgvuldig gebeurt.  Professionals hebben behoefte aan verduidelijking over beroepsgeheim en meldingswetten, zodat zij het over informed consent met hun cliënten kunnen hebben en MAP’s in alle zelfbeschikking kunnen kiezen hoe ze op het hulpaanbod ingaan (B4UAct, 2017).

De meest behulpzame therapie-elementen zijn dezelfde kenmerken als van goede algemene psychotherapie : therapeutische alliantie, samenwerking, positieve houding en empathie (Prescott, Maeschalck, & Miller, 2017).  Een verinnerlijkt geloof dat men gevoelens verborgen moet houden en dat authenticiteit niet mogelijk is, kent een zware psychische kostprijs.  Luisteren met een niet-veroordelende houding, hoop bieden en de cliënt holistisch tegemoet treden zijn essentieel voor een positieve behandelingsuitkomst.  Jahnke, Philipp en Hoyer (2015) vonden dat een kort educatie- en trainingsprogramma voor psychotherapeuten over MAP’s volstaat om stigmatiserende attitudes te verminderen en empathie te vergroten.

Er zijn heel goede ervaringen om met affirmatieve cognitieve gedragstherapie bij te dragen aan een veilige exploratie van iemands seksualiteit en zelfaanvaarding (Austin & Craig, 2015).  Zo kan schaamte en stigma verminderd en een positief zelf-verhaal ontwikkeld worden.  Hieraan kan gewerkt worden, terwijl tegelijkertijd ook passende grenzen en zelfregulering versterkt wordt om zo een bijdrage te leveren aan het voorkomen van seksueelkindermisbruik. 

Ook bredere preventiestrategieën zijn belangrijk om het stigma tov MAP’s aan te pakken, bv. seksuele voorlichtingscursussen op scholen.  Zo kunnen sociaal isolement en gebrek aan intimiteit verminderd of voorkomen worden.  "Tot die tijd blijven veel mensen met pedofiele voorkeuren aan de rand van de samenleving staan ​​wachten tot hun zelfregulering faalt.” (Houtepen, et al., 2016, blz. 63)


Conclusie
         Therapeutisch werken met MAP’s vertrekt vanuit de hoop om bij te dragen aan preventie van seksueel misbruik van kinderen.  MAP’s hebben recht op zorg die hun  geestelijke gezondheid en psychosociaal welzijn bevordert, hun zelfwerkzaamheid versterkt en hun bereidheid aanmoedigt om hulp te zoeken.

Respondenten van het onderzoek gaven aan dat een vertrouwelijke therapeutische omgeving zeer belangrijk is.  Therapie mag er niet toe bijdragen dat het stigma en de angst om gerapporteerd te worden vergroot.  De auteurs benadrukken ten slotte dat het recht op zorg voor MAP's niet enkel waardevol is als middel om misbruik te voorkomen.  Professionals in het hele zorgspectrum moeten ondersteund worden om een niet-veroordelende houding te ontwikkelen ten opzichte van iedereen (ook MAP’s) die hulp zoeken.  ‘Compassionate’ kan best vertaald worden als ‘mededogend’, met mededogen voor de moeilijke weg die MAP’s voor zich hebben.  Er is nog meer onderzoek nodig om de innerlijke beleving van MAP’s goed in kaart te brengen.  Mensen kiezen hun aantrekking en voorkeuren niet, maar ze kunnen wel kiezen hoe ze ernaar handelen.


Levenson, J.S., & M.D. Grady (2018).  Preventing Sexual Abuse: Perspectives of Minor-Attracted Persons About Seeking Help.  First published online: September 5, 2018.  Sexual Abuse, a Journal of research ad Treatment, https://doi.org/10.1177/1079063218797713



Literatuur

Austin, A., & Craig, S. L. (2015). Transgender affirmative cognitive behavioral therapy: Clinical considerations and applications. Professional Psychology: Research and Practice, 46(1), 21.

B4UAct. (2011). Mental health care and professional literature survey results. Retrieved from http://www.b4uact.org/research/survey-results/spring-2011-survey/

B4UAct. (2017). Principles and perspectives of practice. Retrieved from http://www.b4uact.org/about-us/principles-and-perspectives-of-practice/

Bailey, J.M., K.J. Hsu, & P.A. Bernhard (2016). An Internet study of men sexually attracted to children: Sexual attraction patterns. Journal of Abnormal Psychology, 125, 976-988.

Dombert, B., A.F. Schmidt, R. Banse, P. Briken, J. Hoyer, J. Neutze, & M. Osterheider (2016). How common is mens self-reported sexual interest in prepubescent children? The Journal of Sex Research, 53, 214-223.

Houtepen, J., J.J. Sijtsema, & S. Bogaerts (2016). Being sexually attracted to minors: Sexual development, coping with forbidden feelings, and relieving sexual arousal in self-identified pedophiles. Journal of Sex & Marital Therapy, 42, 48-69.

Jahnke, S., K. Philipp, & J. Hoyer, J. (2015). Stigmatizing attitudes towards people with pedophilia and their malleability among psychotherapists in training. Child Abuse & Neglect, 40, 93-102.

Prescott, D., C.L. Maeschalck, & S.D. Miller (2017). Feedback-informed treatment in clinical practice: Reaching for excellence. Washington, DC: American Psychological Association.

Stephens, S., M.C. Seto, A.M. Goodwill & J.M. Cantor (2018).  Age diversity among victims of hebephilic sexual offenders. Sexual Abuse, 30, 322-339.

Van Horn, J., M. Eisenberg, C.M. Nicholls, J. Mulder, S. Webster, C. Paskell, A. Brown, J. Stam, J. Kerr & N. Jago (2015).  Stop it now! A pilot study into the limits and benefits of a free helpline preventing child sexual abuse.  Journal of Child Sexual Abuse, 24, 853-872.


I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 8 (1 - winter)

Hoe vaak komen ongegronde vermoedens van seksueel kindermisbruik voor: een Finse bevolkingsstudie.

Kris Vanhoeck


inleiding
Een goede kennis van de omvang van het probleem is belangrijk om tot een onderbouwd beleid rond seksueel kindermisbruik (SKM) te kunnen komen.  Hoewel de wetenschappelijke kennis over de prevalentiecijfers van SKM toeneemt, zijn er weinig grondige studies over het voorkomen van valse beschuldigingen van SKM.  Toch zijn deze cijfers ook van belang om een juiste kijk op het probleem te krijgen.

Sommige auteurs vermoeden dat valse of ongefundeerde beschuldigingen veel voorkomen en dat forensische experten een groot aantal valse beschuldigingen voor waar nemen, dat wil zeggen vals positieve fouten maken (zie Herman, 2009).  Hoe groter het percentage vals positieve fouten, des te groter is het risico dat kinderen en verdachten ten onrechte worden beschouwd als SKM-slachtoffers en -daders.  Voor alle betrokkenen kunnen de gevolgen van onterechte verdachtmakingen zeer schadelijk zijn.


vraagstelling
Ongegronde beschuldigingen zijn situaties waarin volwassenen (bijvoorbeeld ouders, leerkrachten of autoriteiten) onterecht vermoeden dat een kind seksueel is misbruikt.  Ongegronde vermoedens kunnen om verschillende redenen ontstaan.  Bepaald gedrag van een kind kan verkeerd geïnterpreteerd worden of volwassenen kunnen suggestieve vragen stellen aan kinderen die onbedoeld leiden tot valse aantijgingen (zie bijv. Korkman, Juusola & Santtila, 2014). Een ouder kan een kind ook opzettelijk manipuleren om het te doen beweren dat het seksueel is misbruikt.  Geldelijk gewin kan hiervoor de reden zijn of een poging om bijvoorbeeld de voogdijregelingen te beïnvloeden.  80% van de professionals die met SKM-beschuldigingen werken, hebben in een casus al de indruk gehad dat een kind door iemand tot valse beschuldigingen was gebracht (Faller, 2007).  In een meerderheid van de gevallen ging het om voogdijconflicten.  Ten slotte kunnen kinderen zelf per ongeluk een verklaring afleggen die daarna verkeerdelijk als een SKM-beschuldiging wordt geïnterpreteerd (Hershkowitz, 2001).

Korkman, Antfolk, Fagerlund en Santtila (2018) hebben geen enkele studie gevonden die gebaseerd is op informatie die direct van de betrokkenen afkomstig is.  De auteurs konden gegevens uit twee verschillende populatiegestuurde transversale steekproeven in Finland gebruiken.  In Studie 1 analyseerden ze de antwoorden van een representatieve steekproef van adolescenten (12- en 15-jarigen).  In Studie 2 hebben ze een steekproef van volwassenen geanalyseerd die retrospectief informatie verschaften.


Julia Korkman, Jan Antfolk, Monica Fagerlund, & Pekka Santtila (2018).  The Prevalence of Unfounded Suspicions of Child Sexual Abuse in Finland
De auteurs hebben voor een gemengde steekproef gekozen (12-15 jarigen én volwassenen) om verschillende redenen.  Kinderen en adolescenten staan dichter bij de gebeurtenissen maar kunnen misbruik anders aanvoelen en definiëren dan volwassenen (zie bv. Malloy, Brubacher & Lamb, 2011).  Volwassenen kunnen de gebeurtenissen terugblikkend misschien juister interpreteren.  In beide studies werd betrokkenen bij situaties van valse beschuldigingen door volwassenen, naar hun beleving gevraagd.
Studie 1 :  De adolescentengroep bestaat uit 11.364 antwoorden op de Finse Child Victim Survey (FCVS) van 2013 (Fagerlund, Peltola, Kääriäinen, Ellonen, & Sariola, 2014).  Delen van de vragenlijst, inclusief vragen over seksueel misbruik, werden al voor het eerst gesteld in 2008 en 1988.  De vragenlijst werd ingevuld in klasverband (zesde tot negende studiejaar) tijdens een les die werd gegeven door een leraar die opleiding had gekregen over het aanbieden van de vragenlijst.

Ook wie antwoordde dat zijn seksueel ervaring met een volwassene geen misbruik was, werd in de respondentengroep behouden.  Plegers slagen er immers vaak in om het vertrouwen van hun slachtoffer te winnen, zodat ze pas veel later als volwassene het misbruikkarakter ervan begrijpen. Naar valse beschuldigingen werd als volgt gepeild : "Heeft een volwassene ooit vermoed dat je seksueel werd misbruikt, ook al is dit nooit gebeurd ?"  De antwoordopties waren : "Ja, maar de zaak werd opgehelderd en niet gerapporteerd aan de autoriteiten” - “ Ja, en de zaak is onderzocht door de autoriteiten” en "Nee”.  Op een andere vraag hadden de deelnemers al kunnen aangeven of er ooit misbruik bij een maatschappelijk werker of bij de politie was gemeld.  Al deze reacties werden samengenomen om de proporties van gegronde en ongegronde beschuldigingen te identificeren die (voor zover bekend bij de jongere) aan de autoriteiten werden gemeld.

Van alle deelnemers rapporteerde 2,4% ‘seksuele ervaringen met een persoon die 5 jaar of meer ouder is’.  Bij meisjes (3,6%) lag dat iets hoger dan bij jongens.  Slechts 13,3% van alle gerapporteerde misbruiksituaties werd gemeld aan de autoriteiten.  Dit percentage was voor alle slachtofferleeftijden hetzelfde.  Ongegronde SKM-vermoedens (“situaties waarin een volwassene vermoedt dat een kind seksueel contact had, maar dit volgens de respondent niet het geval was”) werd door 1,5% van de respondenten gemeld.  Dit omvat zowel gerapporteerde als niet-niet-gerapporteerde situaties.  Het aandeel ongegronde vermoedens was hoger onder 15-jarigen (2,6%) in vergelijking met 12-jarigen (0,7%).  Het kwam vaker voor bij bij meisjes (2,5%) dan bij jongens (0,6%).  Van alle ongegronde vermoedens had 14,5% volgens de respondenten geleid tot een onderzoek door de autoriteiten.  Van alle situaties die aan de autoriteiten werden gemeld, was volgens de respondenten 41% ongegrond. 

Studie 2 :  Informatie van 2.484 personen (gemiddelde leeftijd 33,8 jaar, SD 9,2) over sekse- en familiegerelateerde onderwerpen uit een steekproef van Finse mannen en vrouwen konden worden gebruikt (KFinn-Kin studie, zie Albrecht, et al., 2014).  8,9% rapporteerde SKM wat beduidend hoger is dan in de adolescentensteekproef (2,4%).  Net als bij de adolescenten was er meer SKM bij vrouwelijke respondenten (10,4%) dan bij mannen (5,9%).  In 13,9% van de gevallen was het SKM gemeld bij de autoriteiten.  Van de 2219 personen die geen SKM ervaren hadden, meldden 44 (1,9%) dat iemand bij hen (ten onrechte) misbruik had vermoed. 

De belangrijkste bevinding van de huidige studie is de prevalentieschatting van ongegronde vermoedens van SKM.  Ongefundeerde verdenkingen van SKM kwamen bij 1,5% van de adolescente voor en bij 1,9% van de volwassenen.  De prevalentie van ongegronde vermoedens die aan de autoriteiten werden gemeld, was 0,2% bij de adolescenten en ook 0,2% bij de volwassenen.  Aangezien de vragen in de twee steekproeven niet identiek waren, kan hieruit niet wetenschappelijk geconcludeerd worden of ongegronde beschuldigingen meer of minder voorkomen dan vroeger.  


wat leren we hieruit
In beide steekproeven rapporteerden meerdere deelnemers dat in hun verleden een volwassene onterecht misbruikvermoedens had geuit.   Verschillende ongegronde vermoedens zijn ook bij de autoriteiten gemeld geweest.  Helaas zijn er geen gegevens bekend over het gevolg dat eraan gegeven werd.  Hoewel alle studies uitwijzen dat SKM in Finland en elders afneemt (bv. Fagerlund et al. 2014) zijn de percentages ongegronde SKM-vermoedens bij de adolescenten (actueel) en de volwassenen (verleden) gelijk.  Dit kan wijzen op een relatieve stijging van het aantal ongegronde vermoedens, waardoor er mogelijk meer bij de autoriteiten terechtkomen.  Het percentage dat gemeld werd, was inderdaad hoger bij de adolescenten.  Dit is waarschijnlijk een gevolg van de toegenomen aandacht voor SKM.  Het is positief dat vermoedens gemeld worden, aangezien dit de kans vergroot om daadwerkelijk misbruik te stoppen waar nodig.  Maar het stelt hoge eisen aan politiemensen om de ongegronde beschuldigingen correct te identificeren.

Grattagliano en collega’s (2013) vonden bijvoorbeeld dat 30% van misbruikbeschuldigingen die in een echtscheidingssituatie worden geuit, ongegrond zijn.   Daarom pleiten Korkman en collega’s (2018) ervoor dat ook de omstandigheden worden onderzocht waarin ongegronde vermoedens ontstaan : welke gebeurtenissen leiden tot ongegronde vermoedens, wie zijn de verdachte volwassenen en wat gebeurt er verder met deze vermoedens.  In een Amerikaanse overzichtsstudie worden valse meldingspercentages tussen 2 en 10 percent gevonden (Lisak, e.a., 2011).  Deze auteurs bespreken ook de richtlijnen die de FBI en de IACP (International Association of Chiefs of Police) hebben opgesteld om valse meldingen tijdig te detecteren : onvoldoende bewijskracht om verder te kunnen vervolgen - laattijdige aangifte - niet meewerken van slachtoffers - tegenstrijdigheden in slachtofferverklaringen.  Na bespreking van deze richtlijnen pleiten de auteur ervoor dat de kennis van seksueel geweld en SKM bij politiemensen en andere dienstverleners moet verbeteren.  Er moeten goede definities komen, een visie op preventief beleid en betere procedures hoe valse meldingen kunnen gedetecteerd worden.


gevolgen voor therapie
Deze bevindingen uit Finland kunnen internationaal niet zonder meer worden gegeneraliseerd.  Wetgeving, sociaal beleid en maatschappelijke discussies over SKM verschillen aanzienlijk van land tot land.  Zo krijgen bijvoorbeeld alle schoolkinderen in Finland op jonge leeftijd seksuelegezondheidslessen.   Het bevragen van de kinderen en adolescenten zelf wordt belemmerd door het feit dat kinderen niet altijd op de hoogte zijn van SKM-vermoedens van volwassenen en of deze dit al dan niet melden.  In een klein aantal gevallen (n = 8) rapporteerde een respondent zowel SKM-ervaringen als ongefundeerde vermoedens door een volwassene.  De realiteit is complex en het is die complexiteit die we in de forensische praktijk ontmoeten.  

Bij de volwassen respondenten kunnen geheugenproblemen het ophalen van oude herinnering belemmeren.  Anderzijds hebben zij een volwassen visie op SKM en SKM-vermoedens.  Dat zou het hoger aandeel van mishandeling kunnen verklaren dat is gemeld in Studie 2.  Er is dus in ieder geval een grote groep misbruikfeiten die niet gemeld worden en er is een groep vermoedens die onterecht gemeld worden.  Hulpverlening moet zich daarop instellen.  Het verkennen van de context is dus altijd belangrijk : wie beschuldigt - hoe liggen de relaties - wat is het belang van ieder en wat is in het belang van herstel.  Een neutrale vraag om van te vertrekken kan dan zijn : wat heeft wie over u gezegd (alsof het bijna over een ‘derde persoon’ gaat) ?  Soms is het vertrekpunt niet meer dan dat, maar is het toch betekenisvol voor iedereen dat hierover gesproken kan worden.


Conclusie
De huidige studie brengt de eerste schattingen van ongegronde SKM-beschuldigingen in kaart.  Er blijkt relatief vaak voor te komen dat iemand onterecht vermoedt dat een kind het slachtoffer van misbruik is, en dat dergelijke vermoedens aan de autoriteiten gemeld worden.  Naarmate de maatschappij zich meer bewust werd van SKM, verlaagt de drempel voor het melden van vermoedens.  Dit is een positieve zaak voor het beschermen van zoveel mogelijk SKM-slachtoffers en voor het mogelijk maken dat daders vervolgd worden.  Maar de keerzijde is dat dat dit ook kan leiden tot meer ongegronde vermoedens.  Meer onderzoek is nodig om ongefundeerde versus gefundeerde aantijgingen te scheiden en ook om het verschil te maken dus bewust gefabriceerde onterechte vermoedens en goed bedoelde maar verkeerde inschattingen.  Onterecht beschuldigd worden is een heel ingrijpende gebeurtenis.  Hulpverlening moet hiermee leren omgaan.


Korkman, J., J. Antfolk, M. Fagerlund & P. Santtila (2018). The prevalence of unfounded suspicions of child sexual abuse in Finland.  Nordic Psychology, 70(1): 1-12.



literatuur
Albrecht, A.,  J. Antfolk, D. Lieberman, C. Harju, K. Sandnabba & P. Santtila (2014).  The Finn-Kin study: Data on kin-recognition, altruism, and inbreeding aversion from a Finnish population-based sample. Journal of Social Sciences Research, 6 (1): 1-12. 

Fagerlund, M., M. Peltola, J. Kääriäinen, N. Ellonen & H. Sariola, H. (2014). Experiences of violence among children and adolescents in Finland. A representative survey. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/86726/Raportteja_110_lapsiuhritutkimus_web.pdf 

Faller, K. C. (2007). Coaching children about sexual abuse: A pilot study of professionals? perceptions. Child Abuse & Neglect, 31(9): 947-959.

Grattagliano, I., G. Di Vella, C.P. Campobasso, G. Corbi, A. Lisi, V. Stallone & R. Catanesi (2013). False Accusations of Sexual Abuse as a Means of Revenge in Couples Disputes. In 65th Anniversary Meeting (Vol. 19, No. I33, pp. 489-490). The American Academy of Forensic Sciences.

Herman, S. (2009). Forensic Child Sexual Abuse Evaluations: Accuracy, Ethics, and Admissibility. In Kuehnle, K. & Connell, M. (Eds.) The Evaluation of Child Sexual Abuse Allegations. A Comprehensive Guide to Assessment and Testimony. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons, Inc.

Hershkowitz, I. (2001). A case study of child sexual false allegation. Child Abuse and Neglect, 25: 1397-1411. 

Korkman, J., A. Juusola & P. Santtila (2014).  Who made the disclosure ?  Recorded conversations between children and caretakers. Psychology, Crime and Law, 20(10): 994-1004.

Lisak, D., L. Gardinier, S.C. Nicksa & A.M. Cote (2010). False allegations of sexual assault: An analysis of ten years of reported cases. Violence Against Women, 16: 1318-1334. 

Malloy, L., S. Brubacher & M.E. Lamb (2011). Children discuss disclosure recipients in forensic interviews. Child Maltreatment, 18(4): 245-251.