inzichten uit het recente wetenschappelijk onderzoek toegankelijk gemaakt voor een professioneel en geïnteresseerd publiek

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 7 (3 - zomer)

Beschermingsfactoren bij zedenplegers met een ernstige mentale stoornis 

Stijn De Hert
Britt Meyhi
Kris Vanhoeck


introductie
Het toonaangevende en empirisch onderbouwde RNR-model schrijft voor dat forensische therapie zich moet richten op criminogene noden, ook aangeduid als dynamische risicofactoren.  Maar wat zijn dynamische factoren juist ?  Meestal wordt ernaar verwezen als een ‘geneigdheid’, een aanleg die aanwezig is maar die pas tot uitdrukking komt als de situatie er ook naar is.   Ze worden gezien als veranderbaar maar relatief duurzaam, zodat verandering meestal pas over de jaren plaatsvindt.  Recent is toegevoegd dat ook beschermingsfactoren of sterktes een belangrijke rol spelen.  Deze worden omschreven als factoren die de kans op desistentie (uit de criminaliteit stappen) groter maken.


vraagstelling
Thornton, Kelley en Nelligan (2017) vertrekken van de vraag of één theoretisch model dynamische én beschermingsfactoren kan vertalen naar meer algemene psychologische processen en of zo de klinische bruikbaarheid ervan kan verhoogd worden.  En in tweede instantie willen de auteurs onderzoeken hoe deze factoren en psychologische processen spelen bij zedenplegers met een ernstige psychiatrische aandoening en die daarom vaak een interneringsstatuut (of vergelijkbaar volgens buitenlandse wetgeving) hebben. 


David Thornton, Sharon Kelley & Kerry Nelligan (2017).  Protective factors and mental illness in men with a history of sexual offending. 
De aantrekkelijkheid om een gedrag te stellen wordt bij benadering bepaald door drie factoren (Thornton, 2016) : uitkomstverwachting (wat denk ik dat zal gebeuren als ik een bepaald gedrag wel of niet stel) ; sociale druk (hoe schat ik in wat belangrijke anderen willen dat ik doe) ; en zelfwerkzaamheid (hoeveel vertrouwen heb ik dat ik een actie met succes kan voltooien).   Dit model van doelgerichte besluitvorming koppelt Thornton aan het Good Lives-model dat een beperkt aantal ‘primaire levensbehoeften' identificeert.  Iemand kiest voor een seksueel delict, indien het als een betere route naar een primaire behoefte wordt gezien dan via legale activiteiten mogelijk is (Purvis, 2010).  Vooral Inner Peace (innerlijke rust), Autonomy (zelfsturing) en Relatedness (verbondenheid) zijn drie primaire behoeften waarvan zedenplegers aangeven dat ze die moeilijk bereiken in hun leven (of die ze zelf van weinig belang achten) (Barnett & Wood, 2008).

Tussen het nastreven van primaire levensbehoeften en doelgerichte besluitvorming situeert Thornton het belang van cognitieve schema’s.  In een schema zit een route (‘modus’) vervat voor het bereiken van primaire behoeften : 1) bepalen of in een bepaalde situatie een schema geactiveerd is ;  2) een omgevingsinschatting maken of die levensbehoeften bereikt kunnen worden ;  3) motivationele aandrang om in actie te komen ; en 4) een geheel van scripts en strategieën om aan de behoeften te voldoen (Beck, 1996).  Schema’s beperken het beschikbaar gedragsrepertoire, omdat ze ontwikkeld zijn op een moment dat ze heel functioneel leken.  Maar schema’s worden dysfunctioneel, als de zelfregulatie niet goed werkt en het individu een situatie verkeerd leest.

Een dertigjarige man is aangetrokken tot jongens van 8 tot 13 jaar, maar zijn opgeslagen beelden hierbij worden pas geactiveerd als er ook negatief affect aanwezig is (verveling en gevoelens van onrecht).  X heeft ‘geheugenkaarten’ met erotische beelden van jongens, met situaties waarin toegang tot jongens gemakkelijk wordt en met hindernissen die dit kunnen bemoeilijken.  Een aandrangschema wordt getriggerd waarbij verlangens, opwinding en actiebehoefte horen.  Drie scripts worden dan actief : hoe kan ik een jongen benaderen - hoe kan ik seksuele medewerking verkrijgen - welke beelden helpen me bij masturbatie ?  X jaagt Geluk (me hier en nu goed voelen) en Innerlijke Rust (onrust kalmeren) na.  De dynamische risicofactoren zijn geseksualiseerde probleemoplossing en seksuele verlangens naar kinderen.

De omgeving speelt in dit model op verschillende manieren een rol.  Situaties en context kunnen stimuli bevatten die ongepaste schema’s triggeren, maar ze kunnen ook gepaste schema’s activeren.  De omgeving kan een rol spelen in het toelaten of gedogen van antisociaal gedrag, of net in het stimuleren van prosociaal gedrag.  Wie zich lang in een bepaalde context bevindt, kan gewoontes en schema’s ontwikkelen die specifiek voor die context zijn en die in positieve of negatieve zin kunnen afwijken van wat in andere contexten geldt.  Enzovoort …  Risicoreductie kan op verschillende manieren bereikt worden :  (1) vorming van een nieuw, meer adaptief schema dat succesvol kan concurreren met de onaangepaste misbruikschema’s ; (2) betere regulatie van de misbruikschema’s zodat ze niet meer tot problematisch gedrag leiden ; en (3) hulpbronnen ontwikkelen die prosociaal gedrag ondersteunen.  

Maar welke rol spelen beschermingsfactoren in dit verband ?  De auteurs hernemen de factoren uit de taxatielijst voor beschermingsfactoren SAPROF (de Vogel, de Ruiter, Bouman & de Vries Robbé, 2012) en onderscheiden vier soorten : interne, sociale, professionele diensten en openheid naar professionele diensten.  

De dynamische interne beschermingsfactoren in de SAPROF zijn empathie, copingvaardigheden en zelfcontrole.  Hoe beter je kan omgaan met alledaagse ongemakken en interpersoonlijke spanningen, hoe beter je de invloed van conflicten, frustraties en negatieve emoties kan managen.  Op die manier daalt de kans dat risicoschema’s geactiveerd worden of dat ze doorschieten naar gedragsimpulsen.  

Sociale beschermingsfactoren zijn werk, vrijetijdsbesteding, een sociaal netwerk en intieme relaties.  Samen zorgen ze voor gelegenheden om prosociaal gedrag te stellen en ervoor beloond te worden.  Men kan er emotionele steun en waardering door verkrijgen.  Ze structuren de tijdsbesteding en informele controle (bv op je werk doe je niet zomaar wat je wil).  De gelegenheden om ongemerkt strafbaar gedrag voor te bereiden worden zo beperkt en we mogen daarom veronderstellen dat misbruikschema’s minder snel geactiveerd geraken.

Professionele beschermingsfactoren zijn hulpnetwerken (medische zorg, therapie, …), een gestructureerde leefomgeving en gerechtelijke maatregelen.  De cliënt kan hierin hulp en steun vinden om op het goede pad te blijven en kan zo bekrachtigd worden.  Toch schuilt hierin ook een risico.  Wie deze aangeboden hulp (en zeker de opgelegde maatregelen) als vreemd en vijandig ervaart, kan zich geneigd voelen om oude schema’s alle kans te bieden.  Hulp werkt nu eenmaal beter, als ze niet opgedrongen maar in een alliantiemodel aangeboden wordt.

Openheid om professionele bescherming toe te laten houdt onder andere medicatietrouw in, houding t.a.v. therapie en de therapeutische relatie, houding t.a.v. opvolging en monitoring (bv door een justitieassistent) en aanvaarding van autoriteit.  Hiertegenover staan negatieve schema’s die uit traumatische ervaringen met autoriteitsfiguren kunnen komen of gedachten die aansluiten bij het ‘gevaarlijke wereld’-schema.  


wat leren we hieruit ?
Welke rol spelen deze beschermingsfactoren bij seksuele delinquenten met een mentale stoornis ?  Volgens Fisher, Geller en Pandiani (2009) blijven patiënten met een voorgeschiedenis van zedenfeiten vaak opgesloten ook al zijn er opties om ze in de gemeenschap te reclasseren.  Programma’s voor deze patiënten moeten een beleid volgen om organisatorische, professionele en publieke angsten te managen, en risico’s preventief te begeleiden wanneer ze zich reëel stellen. 

Behandelgesprekken beginnen best laagdrempelig : "Wat verwacht je van het leven?", "Een leven dat voor jou de moeite waard is, hoe ziet dat eruit?", "Wat staat jou in de weg?"  Hoe kan patiënt zijn leven oppikken met weinig geld ?  Wat kan iets simpel als een mobiele telefoon voor hem betekenen ?  Woonst, inkomen, toegang tot medische zorg kunnen zijn interesse wekken om deel te nemen aan gespecialiseerde behandeling.  Het kan ook gaan over vanzelfsprekende consequenties van gedrag, bijvoorbeeld “in een wachtkamer ben je welkom, als je de andere mensen niet van streek maakt”.  Een therapeutische relatie komt tot stand via wisselwerking : de cliënt in staat stellen zijn basisbehoeften te voldoen en zo vertrouwen opbouwen. 

In het theoretische model wordt dit beschouwd als lonende consequenties voor prosociaal gedrag.  Indien deze samenhang duidelijk is voor de cliënt, zal dit leiden tot meer positieve uitkomstverwachting bij meer prosociaal gedrag.  Dit basisschema kan zeer waardevol zijn bij (geïnterneerde) patiënten die worstelen met motivatie, abstracte behandelconcepten soms moeilijk begrijpen en vanwege hun mentale ziekte een gebrek hebben aan probleemoplossingsvaardigheden.  De behandeling kan mettertijd inzetten op het verstevigen van de zelfwerkzaamheid van de cliënt.  Zo kunnen interne beschermende factoren versterkt worden (bv probleemoplossing, zelfcontrole) en kan de cliënt mogelijk inzicht verwerven in de relatie tussen zijn psychische stoornis en medicatie.  De clinicus stimuleert de bewustwording dat het weer bergaf kan gaan, indien de cliënt stopt met zijn medicijnen en zich weer richt op oude gedragspatronen uit de tijd van zijn delicten en gerechtelijke problemen.  Het is onwaarschijnlijk dat de cliënt zich zijn delicten in alle details herinnert die hij gepleegd heeft op het moment dat hij acuut geestelijk ziek was.  Het heeft daarom weinig zin hem te vragen "verantwoordelijkheid te nemen" en om inzicht te verwerven in zijn delictketen.

De professionele beschermende factoren omvatten bij deze patiënten ook psychiatrische behandeling, gestructureerde activiteiten en dagprogramma's, het faciliteren van huisvesting en justitiële omkadering.  Deze moeten worden afgestemd op de behoeften van het individu.  Psychiatrische medicatie kan gericht zijn op de psychische aandoening zelf of op risicofactoren voor recidive, zoals hyperseksualiteit of drugsmisbruik.  In sommige gevallen neemt het risico toe als de geestesziekte acuter wordt (Kelley & Thornton, 2015).  Een toename van manie kan er bijvoorbeeld toe leiden dat de cliënt hyperseksueel wordt of dat psychotische decompensatie leidt tot verzwakte zelfregulatie van pedofiele impulsen.  Soms kunnen ook waanideeën of hallucinaties risicoverhogend werken. 

Gestructureerde activiteiten, dagprogramma's, beroepsopleidingen en clubhuizen voor mensen met ernstige psychische aandoeningen bieden dagbesteding waardoor nieuwe feiten minder kans krijgen.  Ze bieden een kans om voor prosociaal gedrag beloond te worden, en ze maken het mogelijk dat andere mensen (vooral personeel) prosociaal gedrag modelleren en er sociale druk ontstaat om aan de omgangsnormen van de activiteiten te voldoen. 

Professionele interventie kan ook een wettelijk verplichte externe controle inhouden.  De justitieassistent speelt hier een belangrijke rol, maar ook een bewindvoerder kan voor sommige patiënten zeer helpend zijn.  Beschikbaarheid van crisisopname, time-out of gedwongen opname vergemakkelijken dringende interventie en een snelle beoordeling van de nood aan dwingende zorg.  Communicatie tussen de politie en geestelijke gezondheidszorg, evenals interdisciplinaire training, helpen om behandeling als eerste optie open te houden en niet direct de focus op strafmaatregelen te richten in reactie op problematisch gedrag dat voortkomt uit een psychische aandoening.


gevolgen voor therapie
Personen met een ernstige psychiatrische stoornis en een geschiedenis van seksuele delinquentie kennen vaak een kwetsbare rehabilitatie in de samenleving.  Medicatie en beschikbaarheid van residentiële crisisopvang zijn belangrijke hefbomen om de behandeling kans op slagen te geven.  Risicofactoren mogen voor deze groep niet alleen in de patiënt zelf gezocht worden, maar externe en contextuele omstandigheden spelen een belangrijke rol.   Beschermende factoren zijn vaak meer sociaal van aard, waarbij er een voortdurende interactie is tussen individu en zijn omgeving. 

Risicotaxatie-instrumenten richten zich vooral op interne factoren en minder op de wisselwerking met de omgeving.   Dit leidt tot een tendens om dergelijke cliënten als chronische patiënten te zien (bijvoorbeeld door te veronderstellen dat ze allemaal een hoog risico hebben, niet medicatietrouw zijn en geen behandelmotivatie hebben).  Interventies die interne beschermende factoren en een openheid voor professionele hulp stimuleren, kunnen het het risico doen dalen.  Belangrijk is om de behandeling te laten aansluiten bij de behoeften van deze cliënten en risicomanagement via prosociaal gedrag te stimuleren.

Bij zedendelinquenten zonder ernstige mentale stoornis ligt de nadruk traditioneel op een combinatie van opgelegde externe controle en het ontwikkelen van interne beschermende vaardigheden.  Bij cliënten met een mentale stoornis zullen een professioneel netwerk en medicatie een veel grote rol spelen en moet behandeling dus ook inzetten op het stimuleren van openheid voor dit soort interventies.


conclusie
Het model van Thornton maakt bewust gebruik van sociale en psychologische concepten.  Dit maakt het model direct bruikbaar voor therapeuten.  Dit betekent niet dat onderliggende biologische processen ontkend worden.  Op zijn beurt kunnen ook de sociale factoren in een bredere sociologische, politieke en economische context geplaatst en geanalyseerd worden.  Die ruimere biologische en sociologische contexten moeten ook in de therapie een plaats krijgen.  



Thornton, D., S.M. Kelley & K.E. Nelligan (2017).  Protective factors and mental illness in men with a history of sexual offending.  Aggression and Violent Behavior, 32: 29–36 


Literatuur 
Barnett, G. & J.L. Wood (2008).  Agency, relatedness, inner peace, and problem solving in sexual offending: How sexual offenders prioritize and operationalize their good lives conceptions.  Sexual Abuse, 20(4): 444-465.

Beck, A. T. (1996).  Beyond belief: A theory of modes, personality, and psychopathology.  In P. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 1–25). New York, NY: Guilford. 

Fisher, W.H., J.L. Geller & J.A. Pandiani (2009).  The changing role of the state psychiatric hospital. Health Affairs, 28(3): 676–684.

Kelley, S. & D. Thornton (2015).  Assessing risk of sex offenders with major mental illness: Integrating research into best practices.  Journal of Aggression, Conflict and Peace Research, 7: 258–274.

Purvis, M. (2010).  Seeking a good life: Human goods and sexual offending.  Saarbrucken: Lambert Academic Press. 

Thornton, D. (2016).  Developing a theory of dynamic risk.  Psychology, Crime & Law, 22: 138–150.

Vogel, de, V., C. de Ruiter, Y. Bouman & M. de Vries Robbé (2012).  SAPROF: Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk. Utrecht: Van der Hoeven Stichting. 

I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 7(2 - lente)


Ontkenning en houding ten aanzien van therapie bij zedenplegers

Stijn De Hert
Britt Meyhi
Els Van Daele
Kris Vanhoeck


inleiding
            De literatuur over zedendelinquenten heeft behandeling van ontkenners lang geschuwd.  Veel therapieprogramma's geven aan dat ze ‘ontkenning’ als uitsluitingscriterium gebruiken (McGrath, Cumming, Burchard, Zeoli, & Ellerby, 2010).  Toch is vaak niet duidelijk op welke grond de uitsluiting juist gebeurt : is het de ontkenning of is het een gebrek aan therapiemotivatie ?  Uit onderzoek blijkt immers dat beide vaak samengaan (zie bijvoorbeeld Levenson & Macgowan, 2004).  Ondertussen is er over ontkenning al wel wat onderzoek gedaan.  Een belangrijke doorbraak kwam er toen ontkenning niet meer als dichotoom (‘aanwezig of afwezig’) gezien werd, maar als een veelzijdig, dynamisch construct dat veel facetten kent en met de tijd of door tussenkomst kan veranderen.


vraagstelling
            Ontkenning is een volledige afwijzing dat men de dader van een delict is. Minimalisering bevat een zekere mate van ontkenning, bijvoorbeeld van de gevolgen voor het slachtoffer, van het seksuele karakter van het delict, van de ernst van de feiten, en/of van de noodzaak van behandeling.  Bij therapeuten leeft de overtuiging dat ontkenning en minimalisering sterk samenhangen met de bereidheid om te veranderen, met therapiemotivatie en met therapeutische vooruitgang (Levenson, 2011).  Behandelmotivatie is een dynamisch proces met een complexe interactie van omgevings-, cognitieve-, emotionele- en gedragsmatige variabelen die tot een bereidheid kunnen leiden seksueel gedrag te veranderen.  Er is heel wat evidentie dat motivatie voor behandeling kan worden verbeterd, ook bij zedendelinquenten.  Uit de Safer Society-enquête (McGrath et al., 2010) kwam naar voren dat een derde van de volwassenenprogramma's en een kwart van de adolescente programma's in de VS ervan uitgaan dat cliënten 100% eerlijk moeten zijn over hun seksuele feiten om van een succesvol afsluiten van de therapie te kunnen spreken.   Het doel van Sandy Jung en Kevin Nunes (2012) is om de relatie tussen ontkenning en behandelpercepties bij zedendelinquenten te onderzoeken.


Sandy Jung & Kevin Nunes (2012).  Denial and its relationship with treatment perceptions among sex offenders.
            Tierney en McCabe (2004) pasten het ‘Wiel van verandering’-model van Prochaska en DiClemente aan voor zedenplegers.  In hun voorbeschouwingsfase gaan ze er expliciet van uit dat ontkenning en een afwerende houding ‘normale copingstrategieën’ zijn om bedreigende informatie op afstand te houden.  In de theorie maar ook in scoringsinstrumenten wordt ontkenning als een belangrijke indicatie van motivatie, engagement en vooruitgang gezien.  Hoog op ontkenning gaat dan samen met lage motivatie en engagement.  Jung en Nunes wilden nagaan of dit klopt en er dus een verband bestaat tussen ontkenning en een negatieve kijk op therapie.

185 gerechtelijk verwezen zedendelinquenten werden in een ambulant forensisch centrum  onderzocht.  De leeftijd varieerde tussen 19 en 81 jaar.  Een kleine meerderheid (53%) was veroordeeld voor feiten op kinderen.  Er werden een heleboel vragenlijsten afgenomen die zowel de ontkenning als de ingesteldheid ten aanzien van therapie meten.  Interessant is de Comprehensive Inventory of Denial—Sex Offender version (CID-SO), een controlelijst van 18 items die door de clinicus op een driepuntenschaal gescoord wordt (Jung & Daniels, 2012).  De items meten in vier subschalen verschillende ontkenningstypes : (A) seksueel deviant gedag en opwinding ontkennen ;  (B) de nood aan behandeling/opvolging ontkennen ;  (C) aansprakelijkheid ontkennen ; en (D) schade minimaliseren.  Zo kan een genuanceerde visie op ontkenning in kaart gebracht worden.   Algehele categoriale ontkenning (“ik was daar niet” - “ik ken dat slachtoffer niet”) komt minder vaak voor dan gedacht en ontkenning is in de praktijk vaak een subtiele combinatie van verschillende elementen.

Bijna alle onderzochte correlaties gaven een significante samenhang aan in de verwachte richting aan : grotere ontkenning en minimalisatie gaan samen met grotere afwijzing van behandeling en een lagere bereidheid om zichzelf in therapie in vraag te willen stellen (‘treatment readiness’).  Toch vinden de auteurs op zelfrapportagelijsten wel indicaties dat de respondenten met persoonlijke en psychologische problemen worstelen.  Alleen denken de cliënten dat (forensische) therapie niet de goede manier is om daaraan te werken.  Er is dan ook een verschil tussen een algemene vragenlijst (zoals de Personality Assessment Inventory - PAI) en een gespecialiseerde seksuele vragenlijst (Multiphasic Sex Inventory - MSI-II).  Op de algemene lijst worden meer positieve therapiesignalen gevonden dan op de MSI. 


Wat leren we hieruit
            Ontkenners ontkennen en zijn dus niet gemotiveerd en niet ‘klaar’ voor (klassieke) therapie.  Ze denken dat therapie hen niet zal kunnen helpen.  Tot zover geen verrassingen.  Op dit punt gekomen, stellen de auteurs, zijn er twee keuzes : ofwel stopt alles hier en stellen we vast dat therapie niet zinvol is.  Ofwel beschouwen we dit nu als een responsiviteitsprobleem, de derde pijler van de RNR-principes, namelijk hoe kunnen we deze cliënten bereiken en hen een aanbod formuleren waarvoor ze geleidelijk wel gemotiveerd geraken ?

Interessant in dit verband is de studie van Lord en Wilmot (2004).   Zij onderzochten waarom ontkennende zedendelinquenten op een bepaald moment hun ontkenning opgeven en welke redenen ze dan terugkijkend aangeven waarom ze ooit voor ontkenning kozen.  De onderzoekers organiseerden focusgroepen met 24 ex-ontkenners en van nog eens 36 andere werd een semi-gestructureerd interview afgenomen.  Alle deelnemers hadden hun feiten grondig ontkend gedurende de hele gerechtelijke procedure en waren er uiteindelijk toe gekomen om in therapie uit hun ontkenning te stappen.  De resultaten van de inhoudsanalyse ondersteunen het ‘adaptieve' model van ontkenning (ontkenners kiezen om strategische redenen voor ontkenning) en identificeerden drie factoren die hun ontkenning beïnvloed hadden : berekende keuze in de hoop om van alles zo goedkoop mogelijk vanaf te geraken ; vermijden van bedreigingen van het zelfwaardegevoel ; en uit angst voor negatieve gevolgen in hun omgeving.  Vooral factor 2 en 3 bleken veel voor te komen en zijn eigenlijk perfecte thema’s voor therapie …

Wie uit zelfbescherming voor ontkenning kiest, zal uiteraard niet zo geneigd zijn om deze keuze in therapie in vraag te gaan stellen.  Hebben ze een goed beeld van therapie ?  Kan therapie wel in alle vertrouwelijkheid verlopen ?  Motivatieproblemen en een aarzelende of afwijzende therapiehouding kennen forensische therapeuten natuurlijk ook van andere cliëntgroepen.  Dat komt niet alleen bij ontkenners voor …  De auteurs sluiten zich daarom aan bij de idee om ontkenning als een probleem van “voorbeschouwing” (eerste fase in het ‘wiel van verandering’) te behandelen.  


gevolgen voor therapie
            Het mag geen verrassing zijn dat zedendelinquenten de aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid voor hun feiten proberen te ontkennen of te minimaliseren.  Voor sommigen kan het een poging zijn om er gemakkelijk mee weg te komen.  Maar voor de meerderheid lijkt het een strategie om de gevolgen voor zichzelf zoals schaamte of verlies van familie te beperken.  Dit zijn begrijpelijke en misschien zelfs psychologisch gezonde redenen.  Marshall, Marshall en Ware (2009) denken hierop door en verwonderen zich erover dat niet meer zedendelinquenten categorisch ontkennen.  Maar bovenal zijn het redenen die in therapie verkend kunnen worden en waar misschien andere copingstrategieën voor gevonden kunnen worden dan ontkenning.  Cruciaal is een goed begrip van de functie of het doel van de ontkenning en dat voor iedere individuele cliënt apart. 

Clinici zullen vaak expliciet proberen om de ontkenning te overwinnen.  Maar dat is eventueel een taak voor het gerechtelijke systeem.  Voor therapeuten stellen Jung en Nunes een alternatieve benadering voor waarbij de ontkenning niet wordt aangevochten.  In plaats daarvan wordt de dader geholpen bij het identificeren van problemen in zijn leven die gemaakt hebben dat hij in een positie geraakte waarin hij van misbruik beschuldigd werd.   Er is groeiend bewijs dat deze aanpak even succesvol is in het terugdringen van recidive als conventionele programma's (Marshall, O'Brien, Marshall, & Serran, 2008).  Deze innovatieve benadering biedt clinici een alternatief om te werken met ontkenners die anders onbehandeld blijven.

Ware en Harkins (2014) illustreren deze aanpak in een uitgebreide casestudie.  Ze helpen de cliënt eerst bij probleemidentificatie. Dit creëert meteen de mogelijkheid om al te laten ervaren hoe therapie werkt en wat het wil zeggen om een therapeutisch band aan te gaan en vertrouwen op te bouwen.  De therapeut kan zo meer zicht krijgen op de functie van de ontkenning en op strategieën om de actuele problemen aan te pakken, zonder dat hij de ontkenning daadwerkelijk moet proberen aan te vechten.


Conclusie
            Sarah Jung en Kevin Nunes blijven voorzichtig in hun conclusies omwille van de kleine steekproef.   Toch besluiten ze dat hun onderzoek de algemene literatuur en de therapeutische praktijk bevestigt dat ontkenning en minimalisering een probleem van therapiemotivatie is en als responsiviteitsprobleem bekeken moet worden.  Responsiviteit houdt in dat therapie houdt moet worden afgestemd op de unieke persoon van de cliënt om zo de beste kans van slagen te hebben.  Veroordeelde zedendelinquenten die ontkennen, vragen dan ook een intensere inspanning van de therapeut om ze bij de behandeling te betrekken en aan boord te houden.


Jung, S. & K.L. Nunes (2012).  Denial and its relationship with treatment perceptions among sex offenders. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 23(4): 485-496


Jung, S. & M. Daniels (2012).  Conceptualizing sex offender denial from a multifaceted framework: Investigating the psychometric qualities of a new instrument. Journal of Addictions & Offender Counseling, 33, 2–17.

Levenson, J.S. (2011).  ‘‘But I didn’t do it!’’: Ethical treatment of sex offenders in denial.  Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 23, 346–364.

Levenson, J.S. & M.J. Macgowan (2004).  Engagement, denial and treatment progress among sex offenders in group therapy.  Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 16, 49–63.

Lord, A. & P. Willmot (2004).  The process of overcoming denial in sexual offenders. Journal of Sexual Aggression, 10(1), 51-61.

Marshall, W. L., L.E. Marshall & J. Ware (2009).  Cognitive distortions in sexual offenders: Should they all be treatment targets? Sexual Abuse in Australia and New Zealand, 2(1), 21.

Marshall, W. L., L.E. Marshall, G.A. Serran & M.D. O’Brien (2008).  Sexual offender treatment: A positive approach.  Psychiatric Clinics, 31(4), 681-696.

McGrath, R.J., G.F. Cumming, B.L. Burchard, S. Zeoli & L. Ellerby (2010).  Current practices and emerging trends in sexual abuser management.  Brandon, VT: Safer Society Press.

Tierney, D.W. & M.P. McCabe (2004).  The assessment of motivation for behaviour
change among sex offenders against children: An investigation of the utility of the Stages of Change Questionnaire. Journal of Sexual Aggression, 10, 237–249.

Ware, J. & L. Harkins (2014).  Addressing denial.  In: D.T. Wilcox, T. Garrett & L. Harkins (Eds.). Sex offender treatment: a case study approach to issues and interventions (pp 307-326).  Chichester: John Wiley & Sons.


I.T.E.R.-Nieuwsbrief Volume 7(1-winter)

Belangrijke derden betrekken in therapie aan plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag

Britt Meyhi
Els Van Daele
Kris Vanhoeck


Inleiding 
Onderzoek en therapie hebben zich traditioneel gericht op risicofactoren die zich in de pleger bevinden (seksuele voorkeur, persoonlijkheid, vaardigheden,…)  Maar zedenfeiten ontstaan niet in een vacuüm en een oplossing naar de toekomst zal ook met de context en leefomstandigheden van de pleger rekening moeten houden.  We weten immers dat crimineel gedrag (en ook zedenfeiten) minder voorkomen bij individuen met sterke, ondersteunende, prosociale relaties (Hanson & Thornton, 2000). 


Vraagstelling
De Association for the Treatment of Sexual Abusers (ATSA, 2014) en de World Federation of Societies of Biological Psychiatry (Thibaut, De La Barra, Gordon, Cosyns, & Bradford, 2010) formuleren beide aanbevelingen om systeemleden te betrekken bij belangrijke beslissingen die met risicomanagement en -beheersing te maken hebben.  Maar gebeurt dit wel ?  En hoe pakken therapeuten dat aan ?  Gaat het enkel om samen beslissingen nemen of is de weg ernaartoe (therapeutisch spreken met elkaar) misschien nog veel belangrijker ?


Andrew Brankley, Candice Monson, Michael Seto (2017).  Involving concerned others in the treatment of individuals convicted of sexual offences - rationale and critical review of current strategies

De auteurs dragen verschillende redenen aan om systeemleden bij de therapie te betrekken.  Relationele vaardigheden maken deel uit van de criminogene noden uit het RNR-model.  Intimiteits- en partnerproblemen, communicatievaardigheden, een prosociaal netwerk, het zijn allemaal factoren die belangrijk zijn (Marshall, Marshall, Serran, & O'Brien, 2011).  Systeemleden kunnen ook bij de responsiviteitsfactor een rol spelen.  Wanneer een cliënt in zijn thuismilieu gesteund wordt om de therapie ernstig te nemen en het geleerde in zijn dagelijks leven toe te passen, komt dat de therapie ten goede.  

Verschillende theorieën wijzen ook op het belang van de omgeving bij het totstandkomen van seksueel misbruik (derde factor in het vier-factoren-model van Finkelhor, 1984).  Genoeg redenen om te besluiten dat seksueel misbruik ook een probleem van interpersoonlijk functioneren is en dat therapie hierop moet inspelen.

Waarop kunnen therapeuten hun aandacht dan richten ?  De auteurs bespreken deze vraag in drie delen : ervaringen in de familie- en vriendenkring - partnerrelatie - familie van herkomst.

* familie en vriendenkring
In vergelijking met de doorsneebevolking hebben zedenplegers veel meer kans om mishandeling en verwaarlozing te hebben meegemaakt.  Hoe meer traumatische ervaringen, hoe meer verscheidenheid in zedenfeiten die ze plegen, en hoe hoger de frequentie (Levenson & Socia, 2016).  Deze ervaringen kunnen ertoe bijdragen dat cliënten dysfunctionele overtuigingen over zichzelf (bv. “ik verdien geen liefde en respect”) en over anderen (bv. “ze zijn er toch nooit voor mij”) ontwikkelen.  Ze leren om te wereld te zien als een gevaarlijke en gewetenloze plaats.  Plegers die er verkeerde ideeën over seksualiteit bij kinderen op nahouden, blijken zelf meer seksueel geweld als kind meegemaakt te hebben.  En wie opgroeit in een sfeer van geweld op vrouwen of bijhorende overtuigingen, loopt het risico zelf ook vrouwen als minderwaardig te zien (“ze zijn er enkel om de noden van mannen te lenigen”).  Schadelijke relationele ervaringen dragen bij tot impliciete schema’s die risicobevorderend zijn (Mann, Hanson, & Thornton, 2010). 
Onveilige hechtingspatronen kunnen leiden tot problemen met emotieregulatie, probleemoplossingsvaardigheden en gedragscontrole.  Kinderen leren deze vaardigheden via interacties met en observatie van hun verzorgers en vriendjes.  Zonder prosociale leerervaringen kan het mislopen met intieme relaties en tot problemen leiden met woedemanagement, wrokkige attitudes en een laag zelfbeeld (Marshall & Barbaree, 1990).  Wie vanuit zo’n achtergrond ervoor kiest om in seksueel gedrag compensatie en probleemvermijding te zoeken, leert geen relationele vaardigheden om samen problemen op te lossen en emoties te reguleren (Cortoni & Marshall, 2001).

* partnerrelatie
Zedenplegers rapporteren meer emotionele eenzaamheid, angst voor intimiteit en isolement.  En dit draagt ertoe bij dat ze geen gezonde seksualiteitsbeleving hebben (Proulx, McKibben, & Lusignan, 1996).  Het hoeft niet om een gebrek aan seksuele partners te gaan, maar vooral om een onbevredigende kwaliteit van deze partnerrelaties.  Al geven de auteurs wel aan dat er nog weinig onderzoek over de kwaliteit van partnerrelaties van zedenplegers gedaan is.  Incestplegers hebben meer conflicten met hun partner over betrouwbaarheid en neigen ertoe om minder dingen met hen samen te doen. Onderzoeksgegevens zijn echter meestal verzameld na het uitkomen van de feiten, zodat het effect hiervan onduidelijk is.  
Iffland, Berner en Briken (2014) onderzochten persoonlijkheid en relatiepatronen bij plegers en hun partners.  47% van de partners had zelf een slachtoffergeschiedenis en velen waren angstig gehecht.  Toch verlangden plegers en partners in gelijke mate naar een goede relatie.  Dit opent hoopvolle mogelijkheden voor partnertherapie.

* familie van herkomst
Er is een dubbele dynamiek als het gaat over invloed van familieleden.  Ze beïnvloeden de cliënt/pleger rechtstreeks (positief en/of negatief), maar ze hebben ook indirect invloed via de reactie van de samenleving en de omgeving op de familieleden.  Gevangenschap bijvoorbeeld heeft een grote invloed op veel familieleden en kan ertoe leiden dat ze afstand nemen van de cliënt.  Maar het omgekeerde gebeurt ook.  De inspanningen die familieleden willen doen om contact te houden met de gedetineerde kan de banden versterken.
Uit een bevraging van 584 familieleden van veroordeelde zedenplegers bleek dat 49% zich vragen stelden over hun eigen veiligheid, ook tov reactie uit de omgeving (Tewksbury & Levenson 2009).  Indien ze afstand nemen, is de cliënt genoodzaakt om nieuwe netwerkcontacten aan te gaan, die misschien de kloof met de familie nog verder vergroot.  Cliënten raken geïsoleerd, zijn niet meer welkom op familiefeestjes, enzovoort …   Vaak zijn er ook gerechtelijke voorwaarden die de familiecontacten (bv. met kinderen of met het slachtoffer) bemoeilijken.  Toch stelt Wiehle (1990) vast dat veel families ervoor kiezen om bij elkaar te blijven, ondanks de hoge stress die het met zich meebrengt.
De problemen worden natuurlijk nog complexer indien meer dan een familielid een criminele veroordeling heeft.  Dan blijken er nog weinig steun- en hulpnetwerken voor de familie over te blijven  (Farkas & Miller, 2007). 


Wat leren we hieruit ?
Verdachtmakingen en beschuldigingen van seksueel misbruik leiden tot stigma en uitsluiting.  In de gevangenis staan deze mensen onderaan de ‘sociale ladder’ en lopen ze gevaar voor geweld en mishandeling.  Ontkenning en alternatieve excuusverhalen worden hierdoor in de hand gewerkt.  Pedofielen roepen in de publieke opinie meer afkeer op dan mensen met een antisociaal profiel of zelfs dan seksueel sadisten (Jahnke, Imhoff, & Hoyer, 2015).  Het is moeilijk om een woonst en werk te vinden waardoor ze stabiliteit missen en meer geïsoleerd kunnen geraken.  
Deze negatieve externe factoren zijn een risicofactor voor recidive.  En helaas worden deze cliënten ook in de reguliere hulpverlening vaak uitgesloten.  Therapeuten hebben daarom een sociaal-ecologisch kader nodig om de re-integratieproblemen van hun cliënten te kunnen begrijpen en erop in te spelen.  

Bij een rondvraag in 2009 vonden McGrath en collega’s dat 80% van de therapiecentra in de VS een aanbod voor het sociaal netwerk van de pleger hadden.  In de praktijk bleek dit echter vooral uit psycho-educatieve infoavonden te bestaan.  Slechts 30% had ook een therapeutisch aanbod voor partners of familieleden.  De auteurs merken op dat het vaak moeilijk is om systeemleden te betrekken in institutionele therapie (bv in gevangenissen of grote psychiatrische voorzieningen).  Vaak zijn er praktische bezwaren (bereikbaarheid, toegankelijkheid, veiligheid).  Er is dan ook weinig onderzoek stellen de auteurs vast.  Dat ligt anders bij ambulante therapiesettings.  

Ambulante programma’s voorzien soms in een steunfiguur, een ‘chaperone’, iemand die er van nabij mee kan over waken dat de cliënt op het goede pad blijft.  De auteurs citeren uit programma’s waar cliënten open en in detail over hun feiten moeten spreken met de steunfiguur (bv. alarmsignalen, risicosituaties,…)  Hierbij maken ze echter de bedenking dat dit ook contraproductieve effecten kan hebben (identiteitsbevestigend).
Circles of Support and Accountability (CoSA) is een voorbeeld van een prosociaal netwerkopbouwend programma (zie onze I.T.E.R.-Nieuwsbrief Vol. 3/2-lente).   Een alternatief model voor cliënten met een bestaand netwerk is het Australische Assessment and Support Consultation model (Hawkins & Eddie, 2013).   De therapeut geeft informatie over risicofactoren aan de familie en licht verder toe hoe er in therapie gewerkt wordt.  Cliënten en familieleden krijgen dan de gelegenheid om vragen te stellen. 

Multisystemische behandeling (MST) is een systeembehandeling voor adolescente plegers.  Naast gezinstherapie worden cognitieve gedragsinterventies (bv. rond problematische denkschema’s) en vaardigheidstraining aangeboden, en dit niet enkel voor de pleger maar ook voor zijn familie en peergroep.   Therapeuten ondersteunen de jongere en het gezin in de thuissituatie om transfer van de therapie naar het dagelijks leven te bevorderen en de ontwikkeling van vaardigheden te stimuleren.  De werkzame variabelen van verandering in MST bleken de hoeveelheid en kwaliteit van sociale steun te zijn.  Jongeren maakte meer vooruitgang, indien zorgverleners ook een directieve, begrenzende opvoedingsstijl gebruikten (Henggeler et al, 2009). Een vergelijkbare behandelingsaanpak is Functionele Familie Therapie (Sexton & Alexander, 1995).  FFT verschilt van MST, omdat het zich exclusiever richt op het gezin van de jongere. 


gevolgen voor therapie
Ook vanuit RNR-perspectief zou sociale ondersteuning dus in behandelprogramma's moeten ingebouwd worden om het interpersoonlijk functioneren van cliënten te verbeteren.  Hierbij kan gedacht worden aan de partners van cliënten, familieleden of vrienden die een positieve invloed hebben en bezorgd zijn over de succesvolle re-integratie van de cliënt.  Interpersoonlijk functioneren gaat over meer dan sociale vaardigheden en individuele capaciteiten van de cliënt.  Het gaat ook over wie die partners, familieleden en vrienden zijn, en hoe al die mensen met elkaar omgaan.  Plegers beschrijven vaak patronen van misbruik, vijandigheid en verwaarlozing in hun verleden.  Hun intieme partners hebben vaker zelf hun eigen problemen.  Relaties worden gedestabiliseerd door de interventies van het strafrechtelijk systeem (opsluiting, politieverhoren, stigma), wat op zijn beurt het risico op recidive kan verhogen (Mann et al., 2010).  

Systeemtherapie voor paren en gezinnen biedt een manier om de relationele context aan te spreken die cliënten en hun systeemleden ervaren.  Dit aanbod zou verder moeten reiken dan enkel het inwinnen van omgevingssteun voor risicogerelateerde rehabilitatiedoeleinden.  Programma's zoals CoSA richten zich actiever op de externe factoren die verband houden met de re-integratie van cliënten.  

Op basis van hun literatuurstudie en hun ervaring met voornamelijk Noord-Amerikaanse voorzieningen raden Brankley, Monson en Seto vooral ambulante settings aan om gespreks- en oefenconsultaties te organiseren met de cliënt en belangrijke derden.  In de consultatieruimte kan de therapeut zien wat gebeurt tussen de verschillende betrokkenen en hen op weg helpen naar een beter herstel.  De auteurs denken dat dit omwille van praktische omstandigheden moeilijker te realiseren is in residentiële instellingen.  Daarenboven citeren ze Schmucker en Lösel (2015) die vonden dat ambulante settings betere resultaten geven op vlak van recidivepreventie. 



conclusie
Er zijn drie belangrijke conclusies : ten eerste is een seksueel delict een interpersoonlijk probleem - de interacties met belangrijke anderen bepalen mede het risico op terugval.  Ten tweede varieert de betrokkenheid van systeemleden sterk tussen behandelprogramma’s.  Dit is soms te wijten aan theoretische (bv. geen belang hechten aan interpersoonlijke relaties) soms aan praktische overwegingen (bv. onvoldoende middelen, bereikbaarheid).  Ten slotte concluderen de auteurs dat zij voldoende redenen zien om wel een systeem- en contextueel aanbod aan plegers en hun naasten te doen.  En dit zou meer moeten inhouden dan enkel psycho-educatieve infosessies.



Brankley, A.E., C.M. Monson & M.C. Seto (2017).  Involving concerned others in the treatment of individuals convicted of sexual offences - rationale and critical review of current strategies.  Sexual Offender Treatment, 12 (1].  Online at  http://www.sexual-offender-treatment.org/159.98.html 


Cortoni, F. & W.L. Marshall (2001). Sex as a coping strategy and its relationship to juvenile sexual history and intimacy in sexual offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 13(1), 27-43.
Farkas, M.A. & G. Miller (2007). Reentry and reintegration: Challenges faced by the families of convicted sex offenders. Federal Sentencing Reporter, 20, 88-92.
Finkelhor, D. (1984). Child sexual abuse: New theory and research. New York, NY: Free Press.
Hanson, R.K. & D. Thornton (2000). Improving risk assessments for sex offenders: A comparison of three actuarial scales. Law and Human Behavior, 24, 119-136.
Henggeler, S.W., E.J. Letourneau, J.E. Chapman, C.M. Borduin, P.A. Schewe & M.R. McCart (2009). Mediators of change for multisystemic therapy with juvenile sexual offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 451–462.
Iffland, J.A., W. Berner & P. Briken (2014). Relationship factors in sex offender couples: A pilot study in an outpatient setting. Journal of Sex & Marital Therapy, 40, 529-540.
Jahnke, S., R. Imhoff & J. Hoyer (2015). Stigmatization of people with pedophilia: Two comparative surveys. Archives of Sexual Behavior, 44, 21-34
Levenson, J.S. & K.M. Socia (2016). Adverse childhood experiences and arrest patterns in a sample of sexual offenders. Journal of Interpersonal Violence, 31, 1883-1911.
Mann, R.E., R.K. Hanson & D. Thornton (2010). Assessing risk for sexual recidivism: Some proposals on the nature of psychologically meaningful risk factors. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 22, 191-217. 
Marshall, W.L. & H.E. Barbaree (1990). An integrated of the etiology of sexual offending. In W.L. Marshall, D.R. Laws, & H.E. Barbaree (Eds.), Handbook of sexual assault: Issues, theories, and treatment of the offender (pp. 257-275). New York, NY: Plenum Press. 
Marshall, W.L., L.E. Marshall, G.A. Serran & M.D. O’Brien (2011). Rehabilitating sexual offenders: A strengths-based approach. Washington, DC: American Psychological Association.
McGrath, R.J., G.F. Cumming, B.L. Burchard, S. Zeoli & L. Ellerby (2010). Current practices and trends in sexual abuser management: Safer Society 2009 nationwide survey. Brandon, VT: Safer Society Press.
Proulx, J., A. McKibben, A. & R. Lusignan (1996). Relationships between affective components and sexual behaviors in sexual aggressors. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 8, 279-289.
Schmucker, M. & F. Lösel, F. (2015). The effects of sexual offender treatment on recidivism: an international meta-analysis of sound quality evaluations. Journal of Experimental Criminology, 11, 597-630.
Sexton, T. & J. Alexander (1999). Functional Family Therapy: Principles of clinical intervention, assessment and implementation. Henderson, NV: RCH Enterprises. 
Tewksbury, R. & J. Levenson (2009). Stress experiences of family members of registered sex offenders. Behavioral Sciences & The Law, 27, 611-626.
Thibaut, F., F. De La Barra, H. Gordon, P. Cosyns & J.M.W. Bradford (2010). The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of paraphilias. The World Journal of Biological Psychiatry : The Official Journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry, 11, 604–655.
Wiehle, V.R. (1990). Sibling abuse: Hidden physical, emotional, and sexual trauma. Lexington, MA: Lexington Books.