Principes van Trauma-Informed Care gebruiken bij Evidence-Based Sex Offending Treatment
Kris Vanhoeck
Inleiding
Mensen die veroordeeld zijn voor zedenfeiten blijken hoog te scoren op negatieve traumatische ervaringen in de kindertijd (Levenson et al., 2015, 2016). Vroege tegenspoed kan leiden tot verstoord denken en onaangepaste copingmechanismen (inclusief geweld). Hechting en basisvertrouwen lopen averij op bij kinderen die weinig goede voorbeelden of gezonde relatievaardigheden in hun familie of leefcontext meemaken. De kennis over trauma en seksuele delicten is sterk toegenomen. Anderzijds klinken er waarschuwingen uit het werkveld dat zedenplegers verhalen over kindertrauma’s opblazen of verzinnen om hun persoonlijke verantwoordelijkheid te minimaliseren. Beide bezorgdheden moeten ernstig genomen worden.
vraagstelling
Trauma-geïnformeerde zorg (TIC) is geen klassieke traumabehandeling die gericht is op het doorwerken van pijnlijke ervaringen. TIC beoogt geen kijk op slachtofferschap zonder interne locus of control, noch biedt het een vergoelijking voor het plegen van misbruik. TIC vertrekt van het inzicht dat trauma zich vaak manifesteert in problemen van vandaag en dat kennis over neurobiologische, psychologische en sociale gevolgen van trauma van belang zijn om een veilige, mededogende en respectvolle therapieomgeving te creëren (Miller & Najavits, 2012). TIC helpt de therapeut om cliënten niet opnieuw hulpeloos te laten staan voor hun traumatisch verleden. Levenson, Willis en Prescott (2018) stellen de vraag hoe TIC op die manier een plaats kan krijgen in de behandeling van plegers van zedenfeiten.
Jill S. Levenson, Gwenda M. Willis en David Prescott (2018). Incorporating Principles of Trauma-Informed Care Into Evidence-Based Sex Offending Treatment
TIC kan worden gebruikt in elk behandelingsmodel of revalidatiekader, zoals terugvalpreventie, het risico-behoeften-responsiviteit-model of Good Lives-model (RP, RNR, GLM). Het vereist een therapeut die helende relaties opbouwt die veilig, respectvol, niet beschamend en coöperatief zijn. Doel is om via de therapeutische alliantie menselijke verbindingen, posttraumatische groei en hoop op toekomstperspectieven te bevorderen (Bloom, 2013). De kern van trauma-geïnformeerde zorg is om naar het verhaal van de cliënt te luisteren vanuit zijn perspectief en hem zo een veilige ruimte te bieden om de betekenis van zijn ervaringen (en zijn omgang ermee) te verkennen.
Er is ondertussen veel geweten over de neurobiologische veranderingen in de hersenen die het gevolg zijn van chronische toxische stress in de kindertijd. Opgroeien in een ongunstige omgeving heeft invloed op gedrags- en emotionele zelfregulatie, sociale interactie, cognitieve schema's en zelfredzaamheid (Grady et al., 2016). Gelukkig ontwikkelt niet iedereen die traumatische gebeurtenissen ervaart, een posttraumatische stressstoornis. Maar Negatieve Ervaringen in de Kindertijd (vaak afgekort met het Engelse ACE) kunnen ook op latere leeftijd nog bijdragen aan relationele en psychosociale problemen. Vroegkinderlijk trauma kan het basisvertrouwen aantasten en de ontwikkeling van interpersoonlijke vaardigheden bemoeilijken. Atypische seksuele scripts kunnen de mogelijkheden voor emotioneel intieme relaties verder beperken en intimiteitstekorten zijn vaak een voedingsbodem voor seksuele delicten. Voor sommige cliënten is de therapeutische relatie en de therapiegroep de meest intieme relatie die ze hebben gehad. Ze kunnen er relationele vaardigheden opbouwen die relevant zijn voor het verminderen van het recidiverisico (Levenson et al., 2017a).
Postraumatische problemen kunnen zich op verschillende manieren uiten. Bij sommigen beschermt een emotionele identificatie met kinderen hen tegen een gevreesde afwijzing door volwassenen. Bij anderen schuilt in hun feiten vijandigheid tegenover vrouwen. Seks kan een copingmechanisme worden (een soort ‘zelfmedicatie’). Seksueel misbruik kan een onaangepaste poging zijn om aandacht, genegenheid of verbinding te bekomen. Omgekeerd gebruiken sommigen het om echte emotionele intimiteit te vermijden. Zo kan misbruik bij getraumatiseerde cliënten ontstaan vanuit een overlevings- of zelfbeschermingsstrategie en niet per se vanuit een antisociale houding. Goede indicatiestelling is belangrijk voor de behandeling (Levenson et al., 2017a).
Hoge ACE-scores correleren met veelsoortige problematieken waaronder somatische ziekten, psychische en gedragsstoornissen, middelenmisbruik, schooluitval en interpersoonlijk geweld (slachtoffers en daders) (Anda et al., 2006). Opmerkelijk is dat hogere ACE-scores ook samengaan met risicovol seksueel gedrag, zoals het op jonge leeftijd seksueel actief zijn, drager zijn van seksueel overdraagbare aandoeningen, ongewenste zwangerschappen, hogere aantallen seksuele partners, slachtoffer zijn van seksuele uitbuiting (Levenson et al., 2017b). Mishandelde kinderen zijn dus kwetsbaar voor revictimisatie, maar ze hebben ook een verhoogd risico om de seksuele grenzen van anderen te overschrijden.
Wat leren we hieruit ?
TIC is niet bedoeld om cliënten te ‘pamperen of te knuffelen’, om crimineel gedrag te verontschuldigen of schade te minimaliseren. Slachtofferschap bij daders erkennen betekent niet hun verantwoordelijkheid ontkennen of hen meer recht geven op ‘medelijden’. Mannen hebben de neiging om vroegere tegenslagen niet als zodanig te herkennen (“mijn vader was agressief als hij dronken was alcoholisch, maar dat was normaal in onze familie “). Ze vervormen hun perceptie ("ik verdiende die afranselingen ") of proberen om uit een cognitieve dissonantie uit te geraken ("mijn moeder deed haar best en ik hou van haar").
Vroeg trauma legt de basis voor een reeks interpersoonlijke problemen, onaangepaste coping, relationele tekorten en verstoorde cognitief schema’s over zichzelf en anderen (Bloom & Farragher, 2013). Intimiteitstekorten en hechtingsproblemen zijn gecorreleerd met recidive bij zedendelicten en zijn belangrijke behandelingsdoelen (Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Door cliënten een corrigerende emotionele ervaring aan te bieden en hun veerkracht te bevorderen helpen we hen schadelijke interpersoonlijke patronen te herkennen en creëren we kansen om nieuwe relationele vaardigheden te leren en hun algemeen welzijn te verbeteren.
De auteurs stellen het letterwoord CARES voor (collaboration, autonomy, respect, empathy, safety - samenwerking, autonomie, respect, empathie, veiligheid) als richtingaanwijzers voor een therapiekoers conform de TIC-principes. Traumaverwerking staat niet in de focus maar traumazorg is op de achtergrond wel bij elke interventie aanwezig. TIC is verenigbaar met alle therapiemodellen die niet in eerste instantie inzetten op controle maar wel op samenwerking (C-ollaboration). Het is aan de cliënt om te investeren in verandering en de therapeut biedt hulp en steun om problemen en doelen te definiëren en strategieën te bedenken om interne controle en zelfverbetering te realiseren.
A-utonomie en empowerment respecteren het recht op zelfbeschikking en stellen een cliënt in staat zijn levensdoelen en zijn behandelingstempo te kiezen zoals het voor hem zinvol is.
R-espect draagt ertoe bij een gevoel van waardigheid en zelfwaarde te herstellen. Zo kunnen interacties versterkt en gemodelleerd worden die voor de cliënten van groot belang zijn.
E-mpathie speelt een rol om de perspectieven van anderen te waarderen. Nieuwsgierig en medelevend luisteren helpt cliënten om zich weer verbonden te voelen met anderen.
Ten slotte moet de behandeling veiligheid (S-afety) bieden. Veel cliënten starten hun therapie met schroom, schaamte, defensieve ontkenning, angst om nog eens veroordeeld en autoritair aangepakt te worden. Het is de taak van behandelaars om veilige ruimtes te creëren om open en eerlijk over hun problemen met seksueel gedrag en ook over hun trauma’s te kunnen spreken. Veilige relaties, ook in therapie, zijn consistent, voorspelbaar en niet beschamend.
TIC volgens CARES begint met het valideren van de eigen ervaringen van de cliënt als slachtoffer. Door hun eigen pijn een stem te geven kunnen cliënten ook beter leren kijken door de ogen van diegenen die zij schade berokkend hebben. Door compassie en vriendelijkheid te modelleren leren we cliënten respectvol met grenzen om te gaan en rekening te houden met de gevoelens van anderen.
Gevolgen voor therapie
TIC kan helpen om pycho-educatie om te buigen naar een therapeutische ontmoeting als corrigerende emotionele ervaring. TIC wil vermijden dat een dynamiek op gang komt die vergelijkbaar is met wat in disfunctionele families speelt. Dit is in een niet-vrijwillige, forensische behandelingscontext minder evident dan het klinkt. Behandelingen die de nadruk leggen op confrontatie, controle en volgzaamheid zijn niet in overeenstemming met de principes van TIC.
Bij TIC zijn respectvolle taal, grenzen en machtsgebruik cruciaal voor de totstandkoming van veilige ruimtes. Wanneer de basisbehoefte van een cliënt aan veiligheid en acceptatie in de helpende relatie wordt erkend, kan er een sfeer van vertrouwen ontstaan. Groepstherapie is daarbij een waardevol ervaringskader gebleken (bv Willemsen et al., 2016). Relationele problemen kunnen een belangrijke rol spelen bij zedendelicten, en juist in groep worden emoties in een veilige omgeving gedeeld en verwerkt. Meer in contact komen met gevoelens kan emotionele en gedragsregulatie bevorderen. Indien groepsleden ervaren dat eerlijkheid en onthulling worden beloond met steun en aanmoediging, vermindert dit de angst en de behoefte aan een defensieve houding. Een TIC-model stimuleert dat cliënten in groep op een zinvolle en gezonde manier met elkaar omgaan en biedt zo kansen om diepere en eerlijkere relaties met anderen aan te leren gaan (Yalom, 1995).
Zedendelicten kunnen een uiting zijn van het feit dat er weinig mogelijkheden waren voor emotionele connectie met anderen (Seidman et al., 1994) vanwege beperkte interpersoonlijke vaardigheden en een keuze om seksuele interesses te verbergen. Interacties tussen groepsleden en tussen cliënt en therapeut maken het mogelijk om verstoorde traumagerelateerde patronen op een niet-bedreigende manier aan te pakken terwijl ze zich presenteren in de therapeutische ontmoeting.
Conclusie
De auteurs belsuiten dat trauma als een responsiviteitsfactor (cf. RNR-model) moet gezien worden. Trauma-geïnformeerde zorg wil plegers niet ontschuldigen of de gevolgen van misbruik minimaliseren. De opzet is dat cliënten nadenken over hoe onaangepast gedrag zich kan ontwikkelen als overlevingsstrategie en in de loop van de tijd wordt bekrachtigd door triggers en versterking. TIC is een raamwerk en een reeks vaardigheden die specifieke interventiemodellen overstijgt en kan worden gebruikt in verschillende therapiesettings en bij diverse bevolkingsgroepen. Het doel is therapeutische ruimtes te creëren die veilig, krachtig, samenwerkend en correctief zijn.
Literatuur
Levenson, J.S., G.M. Willis, & D. Prescott (2018). Incorporating Principles of Trauma-Informed Care Into Evidence-Based Sex Offending Treatment. In E.L. Jeglic, & C. Calkins (Eds.), New Frontiers in Offender Treatment: The Translation of Evidence-Based Practices to Correctional Settings (pp. 171-188). Cham (CH): Springer.
Anda, R.F., V.J. Felitti, J.D. Bremner, J.D. Walker, C. Whitfield, B.D. Perry, ... & W.H.Giles (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 256(3), 174–186.
Bloom, S.L., & B. Farragher (2013). Restoring sanctuary: A new operating system for trauma- informed systems of care. New York: Oxford University Press.
Grady, M.D., J.S. Levenson, & T. Bolder (2016). Linking adverse childhood effects and attachment: A theory of etiology for sexual offending. Trauma, Violence, & Abuse, 18(4), 433–444
Levenson, J.S., G.M. Willis, & D.S. Prescott (2015). Adverse childhood experiences in the lives of female sex offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research & Treatment, 27(3), 258–283.
Levenson, J.S., G.M. Willis, & D.S. Prescott (2016). Adverse childhood experiences in the lives of male sex offenders: Implications for trauma-informed care. Sexual Abuse: A Journal of Research & Treatment, 28(4), 340–359.
Levenson, J.S., G.M. Willis, & D.S. Prescott (2017a). Trauma-informed care: Transforming treatment for people who sexually abuse. Brandon, VT: Safer Society Press.
Levenson, J.S., M.T. Baglivio, K.T. Wolff, N. Epps, W.C. Royall, K.C. Gomez, & D. Kaplan (2017b). You learn what you live: Prevalence of childhood adversity in the lives of juveniles arrested for sexual offenses. Advances in Social Work, 18(1), 1–18.
Hanson, R.K., & K.E. Morton-Bourgon (2005). The characteristics of persistent sexual offend- ers: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(6), 1154–1163
Miller, N.A., & L.M. Najavits (2012). Creating trauma-informed correctional care: A balance of goals and environment. European Journal of Psychotraumatology, 3(1), 1–8.
Seidman, B.T., W.L. Marshall, S.M. Hudson, & P. Robertson (1994). An examination of intimacy and loneliness in sex offenders. Journal of Interpersonal Violence, 9(4), 518–534.
Willemsen, J., V. Seys, E. Gunst, & M. Desmet (2016). “Simply speaking your mind, from the depths of your soul”: Therapeutic factors in experiential group psychotherapy for sex offenders. Journal of Forensic Psychology Practice, 16(3), 151–168
Yalom, I.D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th ed.). New York: Basic Books.
